曲元刘志强刘野(共同执笔人)李师阳李爱媛杨承祥沈晓凤陈新忠赵晶胡
阅读近年来，产科临床麻醉和研究都有了突飞猛进的发展，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的专家结合我国国情和仔细评价相关证据，在版专家共识的基础上增加了许多新观点、新理念，如：择期剖宫产麻醉前禁食水的要求、高危产科麻醉及并发症的处理原则、产科困难气道的处理原则、产科围术期血液保护等，撰写了版中国产科麻醉专家共识。
一、妊娠期生理改变
心血管系统
孕妇总循环血容量增多，妊娠33周（32～34周）达高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。
第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值。心排血量增加，子宫动脉血流量增加约ml/min，甚至达到~ml/min，是导致产科出血短时汹涌的主要原因。
妊娠24周以后增大的子宫可能压迫下腔静脉，5%~10%的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉,使回心血量减少，从而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量可增加20%左右，症状即解除。
妊娠期高动力性循环使心音加强，正常妊娠中可出现心脏收缩期杂音、心肌轻度肥厚、后期心电图检查电轴左偏，ST段以及T波非特异性改变等体征，但均属正常现象。
剖宫产时，娩胎后腹腔压力骤降，回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤入有效循环，使心脏负荷加重。
呼吸系统
在妊娠期间，孕妇功能残气量减少20%～30%，使孕妇氧的储备能力明显减少。同时，由于孕妇本身代谢增加，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20%。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。
分娩疼痛可致孕产妇每分钟通气量增加达20L/min，PaCO2下降10~15mmHg，血pH可达到7.5以上，存在过度通气和呼吸性碱中毒现象。
妊娠期间，孕妇呼吸道黏膜的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿。因此，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管操作容易引起黏膜出血，推荐选用比非妊娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号（如6.0～7.0mm），尽量避免经鼻吸痰。
血液系统
妊娠期血容量开始增加，但血浆容量的增加（ml）超过红细胞的增加（ml），孕妇多呈稀释性贫血状态。
白细胞在妊娠8周起轻度上升，之后稳定在10~12×/L左右，临产时可达到14~16×/L甚至更高。
妊娠期大多数凝血因子明显增多，血小板数量无明显改变或减少（呈现稀释性减少），表现为血液呈高凝状态。
消化系统
孕妇胃排空延迟、胃内压增加以及食道下段括约肌张力降低增加了反流、误吸的危险性。对于剖宫产手术麻醉管理都应遵循“饱胃”的管理规范。
妊娠期肝血流量无变化，胆囊功能下降，常呈低张性扩张，胆汁粘稠，有促进胆石形成的倾向。
神经系统
妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量适当减少，七氟醚和异氟醚的最低肺泡有效浓度分别比正常降低30%～40%。
孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外腔变狭小，但是关于剖宫产硬膜外麻醉的局部麻醉药用量减少程度存在一定争议，临床可适当降低局部麻醉药物用量。
其他系统的改变
孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率增加。
孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态，血清皮质醇浓度增加。
孕期肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，防止发生负钠平衡及血容量减少的作用。
二、产科常用麻醉药物及其对母体、胎儿及新生儿的影响
几乎所有的镇痛、镇静等药都能迅速透过胎盘。肌肉松弛药（包括去极化和非去极化肌松药）因高离解度和低脂溶性、大分子而不易通过胎盘，临床剂量的肌肉松弛药很少透过胎盘。
局部麻醉药
利多卡因：利多卡因心脏毒性小，对母婴影响小，是产科麻醉中常用的局部麻醉药，多用于剖宫产的麻醉。1.5%～2%的利多卡因用于硬膜外麻醉，对母婴安全有效。
布比卡因：布比卡因常用于产科蛛网膜下腔或硬膜外腔麻醉的剖宫产与分娩镇痛。分娩镇痛时常用0.04%～0.%布比卡因＋1～2mg/ml的芬太尼或0.4～0.6mg/ml的舒芬太尼。布比卡因的心脏毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心搏骤停很难复苏，产科麻醉时禁用0.75%浓度的布比卡因原液。
罗哌卡因：低浓度时运动-感觉神经阻滞分离的特点较其他局部麻醉药明显。具有腰痳适应症的罗哌卡因常用于腰痳或硬膜外麻醉的剖宫产与分娩镇痛。硬膜外分娩镇痛时常用0.%～0.10%罗哌卡因＋1～2mg/ml芬太尼或0.4～0.6mg/ml舒芬太尼，以0.1%罗哌卡因＋2mg/ml芬太尼或0.5mg/ml舒芬太尼较为常用，其对运动神经的影响比布比卡因更小，心脏毒性和神经毒性也低于布比卡因，对母婴更安全可靠。
左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的S异构体（即左旋体），临床药效与布比卡因相似，但安全性高于布比卡因。
氯普鲁卡因：为酯类局部麻醉药，特点为起效迅速，作用时间短暂，水解速度快，在体内迅速代谢，尤其适用于紧急剖宫产硬膜外麻醉。不建议氯普鲁卡因用于蛛网膜下腔麻醉。
麻醉性镇痛药
哌替啶
哌替啶半衰期长，易蓄积，对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生儿呼吸抑制、Apgar评分以及神经行为能力评分降低。国内外一致认为目前临床上不作为产程中的首选镇痛用药。
用法：肌注mg，使产妇镇静、镇痛，达到产程休息的目的，亦是鉴别真临产和假临产的有效手段。用于胎儿娩出在4h以上者给药。
作用高峰：肌注后40min～50min或静注后5min～10min。
作用时间：一般为3h～4h。
芬太尼
目前最常用于硬膜外分娩镇痛。低浓度局部麻醉药复合小剂量芬太尼（1～2mg/ml）硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。
芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（分娩期间或实施剖宫产手术剪断脐带之前）肌肉注射或静脉注射，可增加新生儿呼吸抑制的发生率。
静脉注射常用剂量为25～50mg，作用高峰为静脉注药后3～5min，作用时间约30～60min。
舒芬太尼
目前常用于硬膜外分娩镇痛。低浓度局部麻醉药复合小剂量的舒芬太尼（0.4～0.6mg/ml）硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。
舒芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用舒芬太尼（分娩期间或实施剖宫产手术剪断脐带之前）肌肉注射或静脉注射，可能引起新生儿呼吸抑制。
作用时间为30min～60min。作用高峰为静脉注药后1min～2min。
吗啡：因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此常规剂量的吗啡即可造成胎儿明显的呼吸抑制，国内产程中不用此药。
瑞芬太尼：瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，分布半衰期1min，消除半衰期约为6min，持续使用无蓄积效应。对产妇可提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用，是产科全麻诱导的首选阿片类药物。
布托啡诺和纳布啡：主要对内脏疼痛缓解优势明显，2mg布托啡诺或10mg纳布啡对呼吸的抑制作用与10mg吗啡作用相当。临床剂量可能引起胎心的改变。
非麻醉性镇痛药—曲马多：曲马多镇痛效价约为吗啡的十分之一，对呼吸循环的影响轻微。曲马多起效稍慢，镇痛时间可维持4h～6h，分娩时单次静脉注射mg曲马多一般没有明显不良影响，但对母婴安全性尚不明确，应权衡利弊慎用。
镇静安定药
地西泮：常用于分娩过程中镇静和抗焦虑，在新生儿的半衰期较长，可能导致胎儿出生后镇静、张力减退、发绀以及对应激反应的损害，一般在产程早期应用。
咪哒唑仑：可迅速透过胎盘，但透过率少于地西泮，对胎儿的影响尚不清楚。无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC，与麻醉性镇痛药有协同作用。有一定的呼吸抑制，对血流动力学亦有影响。
氯丙嗪和异丙嗪：主要用于子痫前期和子痫患者，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。
非巴比妥类静脉麻醉药
氯胺酮：对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用。用法为静注1～1.5mg/kg，如果剂量过高则可能产生精神症状以及子宫张力的增加，也会对新生儿产生呼吸抑制。
丙泊酚
为短效静脉麻醉药，起效快，维持时间短，苏醒迅速。催眠效能约为硫喷妥钠1.8倍。
可透过胎盘，临床不推荐大剂量(＞2.5mg/kg)使用。
丙泊酚用于剖宫产时，患者苏醒迅速，并未发现引起新生儿长时间抑制的报道，但应注意其对产妇血压的影响。
依托咪酯
静脉注射0.2～0.3mg/kg可用于产妇的麻醉诱导，Apgar评分与硫喷妥钠相似。
适用于血流动力学不稳定的孕妇。
肌肉松弛药
临床剂量下，目前临床常用的去极化肌松药或非去极化肌松药都可安全应用于产科麻醉。
琥珀胆碱用于全麻诱导时的推荐剂量为1.0～1.5mg/kg。
罗库溴铵作快速诱导的推荐剂量为0.6～1.0mg/kg。
注意：所有按公斤体重给予的静脉用药，体重应按标准体重而非实际体重计算。
吸入麻醉药
氧化亚氮
麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持，必须复合其它静脉麻醉或吸入麻醉。可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。
低浓度可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，不增加术中出血。50%的氧化亚氮复合复合其它麻醉药对子宫收缩影响小，使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕抑制宫缩和缺氧的发生。
恩氟醚、异氟醚和七氟醚
MAC要控制在小于1.0，过高MAC值存在抑制宫缩风险。对宫缩的抑制作用比较，恩氟醚＞异氟醚＞七氟醚。
三、剖宫产麻醉
麻醉前评估
病史采集：手术麻醉史、孕期保健、相关的产科病史。
体格检查：气道、心肺检查、基础血压，若拟行椎管内麻醉则需行腰背部的体格检查。
术前检查：血、尿常规、出凝血时间、血型交叉检查。
预防误吸性窒息和肺炎措施：
择期剖宫产麻醉前禁食6～8h（视食物种类而定），对于接受择期手术的非复杂妊娠患者，麻醉前2～3h可摄入清液体（包括但不限于水、不含果肉颗粒的果汁、碳酸饮料、清茶以及运动饮料等）。
麻醉前可酌情口服非颗粒性抑酸药0.3M枸橼酸钠30ml和（或）30min前静注或口服H2受体拮抗剂。
实施麻醉前后应由专业人员监测胎儿的心率。
对高危产妇，术前产科医师、麻醉科医师和多学科综合治疗小组成员之间应有沟通和交流。
剖宫产麻醉注意事项
妊娠期麻醉风险加大，麻醉前应对产妇、胎儿作出全面的评估。
麻醉的物品和设备必须齐全。麻醉科医师应熟练掌握应对各种困难气道插管的策略。应准备好面罩、喉罩、声门上通气呼吸装置以及呼吸机保证正常工作状态。
麻醉技术的选择应该做到个体化。对绝大多数剖宫产产妇而言，应首选椎管内麻醉。在需要术中抢救复苏时（如子宫破裂、脐带脱垂、严重胎盘早剥造成的大出血等），推荐首选全麻。
腰麻时，应选择笔尖式穿刺麻醉针，以降低头痛等并发症的发生。
注意保持子宫左倾位，预防仰卧位低血压综合征的发生。
麻醉前或麻醉时适当静脉补液以降低麻醉引起低血压的发生率。
去氧肾上腺素和麻黄碱为治疗椎管内麻醉引起的低血压的有效药物。对于无复杂情况的妊娠，如孕妇无心动过缓优先选用去氧肾上腺素、甲氧明等。
在大出血的病例中，如果无法及时获取库血或患者拒绝输库血且条件具备、技术成熟的医疗单位，可考虑收集术中出血，洗涤加白细胞滤器过滤后回输患者体内。
麻醉方法
硬膜外麻醉
优点：麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠。
缺点：麻醉诱导和完善的时间较长；可能出现镇痛不全或牵拉反应。
禁忌证：
孕产妇拒绝、精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作的孕产妇。
脊柱外伤、腰腿痛的孕产妇。
血流动力学不稳定的孕产妇。
穿刺部位感染及脓毒症的孕产妇。
凝血异常的孕产妇。
麻醉实施与管理：
麻醉前常规上肢开放静脉通道，给予输液。
复核孕产妇的血小板以及凝血功能情况。
穿刺点选择L1-2或L2-3间隙。
硬膜外穿刺成功后向头端置入导管3cm～5cm。
操作完成后，将产妇右髋垫高或向左侧倾斜手术床等方法，使子宫处于左倾位置，预防仰卧位低血压的发生。
硬膜外给予试验剂量1.5%利多卡因3ml～5ml（45～60mg），观察5min。
局部麻醉药一般选择1.5%～2%利多卡因或0.75%罗哌卡因或0.5%布比卡因，在紧急剖宫产时可用3%氯普鲁卡因或1.6%碳酸利多卡因。硬膜外用药剂量可比非孕妇适当减少。
麻醉平面应至少达到T6。
硬膜外麻醉局部麻醉药用量较大，应警惕局部麻醉药中毒等不良反应。具体预防措施包括注药前回抽，给予试验剂量等。
蛛网膜下腔麻醉
优点：起效迅速、麻醉成功率高、肌松完善。局部麻醉药用量小，通过胎盘进入胎儿的药量少。
缺点：麻醉时间有限；产妇容易出现低血压。
禁忌证：
精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作的孕产妇。
血流动力学不稳定的孕产妇。可能导致产妇血压骤降甚至心搏骤停。
穿刺部位有感染的孕产妇。可能将致病菌带入蛛网膜下腔，引起急性脑脊膜炎的危险。
凝血功能严重异常的孕产妇。
中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变的孕产妇。
脊椎外伤或有严重腰腿痛病史的孕产妇。
麻醉实施与管理：
麻醉前或同时，经静脉给予一定量的液体。
准备好去氧肾上腺素、甲氧明、麻黄碱等。
于L2-3或L3-4间隙穿刺。
常用药物为0.5%罗哌卡因或0.5%布比卡因，有效时间为1.5～2h。
操作完成后，将产妇右髋垫高或向左侧倾斜手术床等方法，使子宫处于左倾位置，以预防低血压的发生。如果上述方法仍不能达到恢复血压的目的，可直接将子宫搬起或及时应用血管活性药物调整血压。
联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞（CSEA）
起效迅速，阻滞完善，且能延长麻醉时间。笔尖式穿刺针对硬脊膜的损伤小、容易愈合，明显减少了脑脊液的外漏，使CSEA的头痛等并发症大大降低。
由于首先使用了腰麻，硬膜外给药时局部麻醉药理论上可能通过硬脊膜上小孔扩散进入蛛网膜下腔，或硬膜外置管进入蛛网膜下腔，造成全脊髓麻醉。对以上潜在的问题应该引起高度重视，以免发生严重的并发症。
禁忌证：同硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉。
麻醉实施与管理：
于L3-4或L2-3间隙穿刺。
麻醉前或同时，经静脉给予一定量的液体。
硬膜外穿刺成功后，用笔尖式穿刺针穿破硬膜，观察有脑脊液流出后缓慢注入0.5%布比卡因7～10mg或有腰麻适应证的0.5%罗哌卡因10～15mg。
拔出穿刺针后置入硬膜外导管备用，需要时从硬膜外给药。
操作完成后，将产妇右髋垫高或向左侧倾斜手术床等方法，使子宫处于左倾位置，以预防低血压的发生。
全身麻醉
适用于有椎管内麻醉或区域阻滞麻醉禁忌证、术中须抢救和确保气道安全的产妇手术。
诱导迅速，可立即开始手术；保证气道和通气的最佳控制；减少了血容量不足时低血压的发生。
全麻可能发生反流误吸、新生儿抑制、术中知晓、插管拔管困难等。
麻醉实施与管理：
评估检查气道，询问麻醉史、用药史、过敏史以及禁食水情况等。
检查上肢静脉通道是否通畅。
监测措施包括心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳监测。做好困难气道插管的准备。准备好吸引器、短柄喉镜，6.0～7.0号气管导管，以及预防气管插管失败的器械。
插管可选择快速顺序诱导。
诱导前吸纯氧3min～5min，或深吸气5～8次（5～6L/min）。
手术的各项措施（如消毒、铺巾等）准备好之后开始麻醉诱导。
采用快速顺序诱导：静脉注射丙泊酚1.5～2.5mg/kg加1.0～1.5mg/kg琥珀胆碱或罗库溴铵0.6～1.0mg/kg。如果血流动力学不平稳，也可静脉注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～1.5mg/kg氯胺酮。接受硫酸镁治疗的孕产妇肌松剂适当减量。
麻醉维持可采用吸入麻醉药或者静吸复合麻醉维持。
避免过度通气，防止胎儿酸中毒。
胎儿取出后，可适当追加芬太尼或舒芬太尼等阿片类镇痛药。降低吸入麻醉药浓度，以免影响宫缩。
（5）剖宫产中常用的血管活性药物
1）去氧肾上腺素（苯福林，新福林或苯肾上腺素）：对α受体有强的兴奋作用，对α1受体的激动作用远大于α2受体，作用较弱而持久，毒性小，使收缩压和舒张压升高，可反射性兴奋迷走神经，减慢心率，降低心肌氧耗，起到心肌保护作用。如产妇不存在心动过缓，推荐作为首选用药之一。推荐用法：静脉50～μg缓慢注射。
2）盐酸甲氧明：高选择性α1受体激动剂，仅激动外周血管α1肾上腺素能受体，可使收缩压及舒张压同时升高，又能减慢心率，降低心肌氧耗，起到心肌保护作用。如产妇不存在心动过缓，推荐作为首选用药之一。推荐用法：静脉2～3mg缓慢注射。
3）麻黄碱：直接兴奋α、β受体，也可促使去甲肾上腺素神经末梢释放去甲肾上腺素而产生间接作用，从而提升血压。其缺点是心率增快、心肌耗氧增加，可增加新生儿酸血症的发生率。推荐用法：酌情静脉注射5～15mg。
高危产科麻醉及并发症的处理
前置胎盘、胎盘早剥、凶险型前置胎盘、胎盘植入
麻醉前准备
以产科处理前的最后一次检查来决定其分类，确定其类型（完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、凶险型前置胎盘）。
评估术前循环功能状态和贫血程度。
术前检查：除血、尿常规、生物化学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。
警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治。
视具体情况术前进行桡动脉、颈内静脉穿刺、置管，行血流动力学监测。
麻醉选择
如果母体、胎儿情况尚好，估计出血量较少，可选择椎管内麻醉，备全身麻醉。
如果母体、胎儿情况尚好，估计出血量较大，可先选择椎管内麻醉，娩胎后视出血情况改气管插管全身麻醉。
如果胎儿情况较差要求尽快手术，选择全身麻醉。
凡母体有活动性出血、低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，选择全身麻醉。
麻醉管理
全麻诱导注意事项同上。预计大出血或大出血产妇应以16G的套管针开放两条及以上静脉和深静脉穿刺置入单腔或双腔导管，监测中心静脉压。进行动脉穿刺置管，实时、动态监测动脉血压。记录尿量，预防急性肾功能衰竭，并做出对应处理。
防治DIC：胎盘早剥易诱发DIC，围麻醉期应严密监测，积极预防处理。对怀疑有DIC倾向的产妇，在完善相关检查的同时，可预防性的给予小剂量肝素，并输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀等。
医院，术前可采用预防性动脉球囊导管阻断术，以减少术中出血，术中可考虑采用回收式自体血回输。
妊娠期高血压疾病的麻醉
妊娠期高血压疾病分类：①妊娠期高血压；②子痫前期；③子痫；④慢性高血压伴发子痫前期；⑤慢性高血压。
重度子痫前期易并发心力衰竭、脑出血、胎盘早剥等严重并发症，其处理措施是行剖宫产中止妊娠。
麻醉选择：根据患者相关脏器受损的情况而定，综合考虑妊娠期高血压疾病的病理生理改变及母婴安全。
对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续椎管内麻醉。
对休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者，禁忌行椎管内麻醉，考虑选择全身麻醉。
麻醉管理
术前针对疾病的严重性、相关特征以及系统变化进行全面评估，完善相关检查。
术前患者可能已采取限制食盐摄入和液体输入，且可能行利尿治疗，故麻醉前往往存在不同程度脱水、低钠血症和低血容量。
患者术前已采用镇静解痉及降压治疗，应注意这些药物的副作用和对麻醉的影响。如果硫酸镁血药浓度过高，会产生呼吸抑制甚至心搏骤停；利血平可使儿茶酚胺消耗，低血压时对升压药不敏感等。
有凝血功能异常的患者，禁忌实行椎管内麻醉。
麻醉力求平稳，减轻应激反应。术中维持血压在合理水平，充分供氧，抽搐发作时可用镁剂治疗，但应监测血镁浓度。
重度子痫前期或子痫时，术前、术中或术后容易发生心肾功能不全、肺水肿、脑出血、凝血障碍甚至DIC，麻醉科医师应密切白癜风初期能治愈吗白癜风有效治疗
