急性肾衰竭(acuterenalfailure.ARF)是指短时间(几小时至几天)内发生的肾脏功能减退,即溶质清除能力及肾小球滤过率(GFR)下降,从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合征。
近年来医学界建议将ARF归类于急性肾损伤(AKI)。年ADQI(AcuteDialysisQualityInitiative)组织提出了急性肾损伤的概念,并根据血清肌酐值(Ser)及尿量的变化，提出RIFLE(Risk-Injury-Failure-Loss-Endstagerenaldisease)分期标准(表7-3)。年急性肾损伤网络(acutekidneyin-junynetwork,AKIN)对急性肾损伤的诊断达成共识。
AKI诊断标准为:
①48小时内血肌酐升高≥0.3mg/dl(≥26.5μumol/L);
或②血肌酐水平达到基线水平(已知或推测的7天前水平)的1.5倍;
或③尿量持续6h少于0.5ml/(kg.h)。
并对RIFLE分期提出修改(表7-4)。AKIN共识规定了诊断AKI的时间窗(48小时),强调了血肌酐的动态变化，为临床上AKI的早期干预提供了可能性。
AKI的发病率和死亡率--直居高不下,流行病学研究结果显示AKI的发病率与急性肺损伤和严重感染相当,每年百万人口中有~人发病,~人需要肾脏替代治疗;尤其是在ICU,需要肾脏替代治疗的病人达4%-5%，按照RIFLE分级,有2/3的ICU病人会发生AKI。Osterman对4万余名ICU病人进行回顾性分析，发现AKI的发病率达35.8%.其中RIFLE分级为风险、损伤和衰竭的病人死亡率分别20.9%,45.6%和%。
病因和分类
AKI或ARP的病因,广义上讲包括肾前性、肾性、肾后性三种类型;狭义上讲即指急性肾小管坏死(ATN)。
1.肾前性由于大出血消化道或皮肤大量失液、液体向第三间隙转移、过度利尿等病因引起急性血容量不足,充血性心力衰竭、急性心肌梗死、严重心律失常、心脏压塞、肺栓塞等所致心排出量降低，全身性疾病，如严重脓毒症过敏反应、肝肾综合征等引起有效循环血量减少或重新分布,以及肾血管病变或药物等因索引起的肾血管阻力增加等病因,均可导致肾血流的低灌注状态,使肾小球滤过率不能维持正常而引起少尿。初时,肾实质并无损害,属功能性改变;若不及时处理,可使肾血流量进行性减少,发展成为急性肾小管坏死，出现AKI。
2.肾性主要是由肾缺血和肾毒素所造成的肾实质性急性病变,急性肾小管坏死较常见。病变可以发生在肾小球、肾小管、肾间质、肾血管。临床上能导致肾缺血的因素很多,如大出血、脓毒性休克、血清过敏反应等。肾毒素物质有:氨基糖苷类抗生素如庆大霉素、卡那霉素等;重金属如铋汞、铝砷等;其他药物如放射显影剂、阿昔洛韦、顺铂、环孢素、两性霉素B等;有机溶剂如四氯化碳,乙二醇、苯、酚等;生物类毒物如蛇毒、草毒等。肾缺血和肾毒索对肾的影响不能截然分开,常交叉同时作用,如挤压综合征、脓毒性休克等。
3.肾后性由于尿路梗阻所致,包括双侧肾.输尿管以及盆腔肿瘤压迫输尿管,引起梗阻以上部位的积水。膀胱内结石.肿瘤以及前列腺增生、前列腺肿瘤和尿道狭窄等引起双侧上尿路积水,使肾功能急剧下降。
临床表现
临床上急性肾衰竭分为少尿型和非少尿型，而少尿型ARF的临床病程分为少尿(或无尿)期、多尿期和恢复期。
(一)少尿(或无尿)期为整个病程的主要阶段,一般为7~14天(平均5~6天,长者可达1个月以上)。少尿期越长,病情愈重,预后愈差。
1.尿量减少尿量骤减或逐渐减少,24小时尿量少于ml者称为少尿,少于ml者称为无尿。
非少尿型急性肾衰竭(nonoliguricacuterenalfailure)是指病人在进行性氮质血症期内，每日尿量维持在ml以上,甚至0~ml。其发病机制目前仍不很清楚，尿量不减少的原因有三种解释:(D各肾单位受损程度不-.小部分肾单位的肾血流量和肾小球滤过功能存在。而相应肾小管重吸收功能显著障碍:②所有肾单位的受损程度虽相同.但肾小管重吸收功能障碍在比例上远较肾小球滤过功能降低程度重;③肾髓质深部形成高渗状态的能力降低.致使髓袢滤液中水分重吸收减少。一般认为。与少尿型比较.非少尿型急性肾衰竭临床表现轻.进程缓慢，严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱.胃肠道出血等并发症少;但高钾血症的发生率与少尿型相近,病死率仍可高达26%,临床上仍须重视:
2.进行性氮质血症由于肾小球滤过率降低.蛋白质的代谢产物不能经肾排泄.含氮物质积聚于血中.称氮质血症(azotemia)。如同时伴有发热、感染、损伤，则蛋白质分解代谢增加，血中尿素氮和肌酐升高更快。氮质血症时.血内其他毒性物质如酚、胍等亦增加.最终形成尿毒症(uremia)。临床表现为恶心呕吐、头痛.烦躁、倦怠无力、意识模糊.甚至昏迷。
3.水、电解质和酸碱平衡失调
(1)水过多:随着少尿期延长.体内水分大量积蓄.加上体内本身的内生水。易发生水过多甚至水中毒(waterintoxication)。严重时可发生高血压、心力衰竭、肺水肿及脑水肿。水中毒是ARF的主要死因之一。
(2)高钾血症(lyperkalemia):正常人90%的钾离子经肾排泄。少尿或无尿时.钾离子排出受限,特别是组织分解代谢增加(如严重挤压伤),钾由细胞内释放到细胞外液;酸中毒时细胞内钾转移至细胞外,有时可在几小时内血钾迅速升高达危险水平,是ARF死亡的常见原因之一。
(3)高镁血症(hypermagnesemia):正常情况下.60%镁由粪便排泄.40%由尿液排泄。在ARF时,血镁与血钾多呈平行改变。高镁血定时心电图表现为P-R间期延长QRS波增宽.T波增高。高血镁可引起神经肌肉传导障碍.出现低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱昏迷甚至心脏停跳。
(4)低钠血症(hyponatremia)和低氯血症(hypocloridemia):两者多同时存在。低钠血症可因水过多致稀释性低钠血症，或因皮肤、胃肠道及利尿剂导致失钠性低钠血症。严重者可致血渗透浓度降低,水向细胞内转移，出现细胞水肿.表现为疲乏、嗜睡、定向力消失甚至低滲昏迷等。低氯血症常见于呕吐、腹泻或应用大量袢利尿剂者、表现为腹胀呼吸浅、抽搐等代谢性碱中毒症状。
(5)高磷血症(hyperphosphatemia)和低钙血症(hypocalcemia):ARF时会发生血磷升高,有60%-80%的磷转向肠道排泄,并与钙结成不溶解的磷酸钙,影响钙的吸收,出现低钙血症。血钙过低会引起肌抽搐,并加重高t血钾对心肌的毒性作用。
(6)代谢性酸中毒(melabolieacidosis):为ARF少尿期的主要病理生理改变之一。因缺氧而使无氧代谢增加,无机磷酸盐等非挥发性酸性代谢产物排泄障碍,加之肾小管损害以及丢失碱基和钠盐,分泌H+及其与NH3结合的功能减退,导致体内酸性代谢产物的积聚和血HCO3-浓度下降,产生代谢性酸中毒并加重高钾血症。临床表现为呼吸深而快,呼气带有酮味,面部潮红,并可出现胸闷、气急、嗜睡及神志障碍,严重时血压下降、心律失常,甚至出现心脏停跳。
4.全身并发症心血管系统可以表现为高血压、急性肺水肿和心力衰竭、心律失常、心包炎等。消化系统常见食欲减退、恶心.呕吐、腹胀、腹泻,亦可出现消化道出血、黄痘等。神经系统表现为疲倦、精神较差，若出现意识淡漠、嗜睡或烦躁不安甚至昏迷者.提示病情严重。贫血和DIC,贫血的程度与原发病因、病程长短、有无出血并发症等密切相关。
(二)多尿期在少尿或无尿后的7~14天,如24小时内尿量增加至ml以上,即为多尿期开始。一般历时约14天,尿量每日可达ml以上。在开始的第1周,由于肾小管上皮细胞功能尚未完全恢复,虽尿量明显增加，但血尿素氮、肌酐和血钾仍继续上升,尿毒症症状并未改善,此为早期多尿阶段。当肾功能进一步恢复、尿量大幅度增加后.则又可出现低钾血症、低钠血症低钙血症.低镁血症和脱水现象,此时病人仍然处于氮质血症及水电解质失衡状态。待血尿素氮.肌酐开始下降时.则病情好转,即进入后期多尿。
(三)恢复期ATIN病人在恢复早期可无症状，或体质虚弱乏力,消瘦。肾小球滤过功能多在3~6个月内恢复正常,但部分病例肾小管浓缩功能不全可维持I年以上。若肾功能持久不恢复,提示遗留永久性肾损害,少数病例可出现肾组织纤维化而转变为慢性肾功能不全。
三、诊断和鉴别诊断
根据原发疾病,临床表现和实验室检查、影像学检查可作出诊断和鉴别诊断。
(一)病史及体格检查需详细询问和记录与AKI相关的病史,归纳为以下三个方面。
①有无肾前性因素;
②有无引起肾小管坏死的病因;
③有无肾后性因素。
此外.应注意是否有肾病和肾血管病变,在原发病的基础上引起急性肾衰竭。全身和肢体水肿、颈静脉充盈程度可以提示ARF的发生原因及评价目前水、电解质平衡和心脏功能的情况。心肺听诊可了解有无心力衰竭肺水肿及心律失常。
(二)尿液检查注意尿色改变,酱油色尿提示有溶血或软组织严重破坏。肾前性ARF时尿浓缩,尿比重和渗透压高;肾性ARF为等渗尿，尿比重在1.~1.。尿常规检查,镜下见到宽大的棕色管型,即为肾衰竭管型,提示急性肾小管坏死;大量红细胞管型及蛋白提示急性肾小球肾炎;有白细胞管型提示急性肾盂肾炎。功能性AKI与急性肾小管坏死少尿期尿液有明显差别(表7-5)。
(三)血液检查
①血常规检查:嗜酸性细胞明显增多提示急性间质性肾炎的可能。轻、中度贫血可能与体液潴留有关。
②动态监测血清酸碱与电解质水平。
③动态监测血尿素氮.肌酐和肌酐清除率。
(四)AKI早期诊断标记物血肌酐和尿量是目前临床上常用的检测指标，也是目前AKI分期的依据。但是,血肌酐并非一个敏感的指标，可受到其分布及排泄等综合作用的影响。尿量更容易受到容量状态、药物等非肾脏因素影响。目前有关AKI早期诊断标记物主要有:血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂(CystatinC)、肾损伤分子(KIM-1)。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋(NCAL)JL-18等,但与临床应用仍有一段距离。
(五)肾穿刺活检(needlebiopsyofthekidney)通常用于没有明确致病原因的肾实质性急性肾衰竭，如肾小球肾炎.血管炎、过敏性间质性肾炎等。
治疗
AKI的治疗原则:
①加强液体管理,维持液体平衡;
②维持内环境稳定,调节电解质及酸碱平衡:
③控制感染;
④肾替代治疗,清除毒素以利于损伤细胞的修复;
⑤早期发现导致AKI的危险因素,积极治疗原发病。
(一)少尿期治疗
1.液体管理无论在少尿期还是多尿期，无论防止AKI的加重还是促进AKI的恢复.都离不开合理的液体管理。对于轻度AKI.主要是补足容量,改善和防止低灌注的发生。对于较重AKI甚至ARF的病人.往往发生利尿剂抵抗.少尿期应严格控制水、钠摄入量。在纠正了原有的体液缺失后,应坚持"量出为人“的原则。每日输液量为前一日的尿量加上显性失水量和非显性失水量约ml(皮肤、呼吸道蒸发水分ml减去内生水ml)。显性失水是指粪便、呕吐物、渗出液等引流液等可观察到的液体量总和:发热病人体温每增加1C应增加入液量ml。血流动力学监测有助于了解血容量和心功能状态,为液体治疗提供依据。
2.纠正电解质、酸碱平衡紊乱当血钾5.5mol/L,应以10%葡萄糖酸钙20ml经静脉缓慢注射或加入葡萄糖溶液中滴注，以钙离子对抗钾离子对心脏的毒性作用,或以5%碳酸氢钠ml静脉滴注或25g葡萄糖及6U胰岛索缓慢静脉滴注,使钾离子进人细胞内而降低血钾。当血钾6.5mmol/L.或心电图呈高血钾图形时,应紧急实施血液净化治疗。轻度代谢性酸中毒不需要处理,血碳酸氢盐浓度15mmol/L,才予以补碳酸氢钠。
3.营养支持合理的营养支持可以最大限度地减少蛋白分解,减缓BUN、SCr升高,有助于肾损伤细胞的修复和再生,提高ARF病人的生存率。如病情允许,肠内营养是首选营养支持途径。对于未接受肾脏替代治疗者,应注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡。
4.控制感染是减缓ARF发展的重要措施。积极处理感染灶.采取各种措施预防导管相关性感染,选择抗生素注意避免肾毒性和含钾制剂.并根据药代动力学和药效学调整用量和用法。
5.肾脏替代治疗(renalreplacementtherapy,RRT)又称为血液净化(bloodpurification),是应用人工方法替代肾脏功能清除体内水分和溶质.同时调节水、电解质与酸碱平衡，是目前治疗肾衰竭的重要方法。常用方法包括:.
(1)血液透析(hemodialysis.HD):血液透析时，血液和透析液间的物质交换主要在滤过膜的两侧完成,弥散作用是溶质转运的主要机制。HD模式的特点是对小分子物质.包括尿素氮、肌酐、钾、钠等清除效率高,但对炎症介质等中分子物质清除能力较差。
(2)血液滤过(hemofiltration,HF):是利用滤过膜两侧的压力差，通过超滤的方式清除水和溶质,对流和弥散作用是溶质转运的主要机制，所以HF有利于中、大分子物质的清除，对于全身炎症反应综合征的治疗效果更佳。
(3)连续性肾脏替代治疗(CRRT):CRRT能连续、缓慢等渗地清除水分及溶质，更符合生理,容量波动小，尤其适用于血流动力学不稳定的病人;血浆渗透压缓慢下降,防止失衡综合征;更好地维持水电解质和酸碱平衡为营养支持创造条件;能清除中、大分子及炎症介质,控制高分解代谢,从而改善严重感染及MODS病人的预后。
(4)腹膜透析:腹膜透析的优点有:设备和操作简单，安全而易于实施;不需要建立血管通路和抗凝,特别适合于有出血倾向、手术后、创伤以及颅内出血的病人;血流动力学稳定;有利于营养支持治疗。
(二)多尿期的治疗多尿期初，由于肾小球滤过率尚未恢复,肾小管的浓缩功能仍较差，血肌酐、尿素氮和血钾还可以继续上升;当尿量明显增加时,又会发生水、电解质失衡,此时病人全身状况仍差,蛋白质不足,容易感染,故临床上仍不能放松监测和治疗。治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,治疗原发病和防止各种并发症。
预防
1.维持肾脏灌注压
严密监测病人的血流动力学变化，维持适当心排出量、平均动脉压和血管容量,保证肾灌注,防止肾脏缺血。
2.避免使用肾毒性药物应特别注意;
①高龄、全身性感染、心衰、肝硬化.肾功能减退.血容量不足和低蛋白血症者,对肾脏毒性药物尤为敏感,要高度重视。
②药物的肾毒性与剂量和血药浓度直接相关，应选择合适剂量和给药方法。
③避免同时使用两种或两种以上肾毒性药物。
3.控制感染是预防AKI的重要措施，积极查找感染源，彻底清除感染灶.合理应用抗生素,预防导管相关感染和呼吸机相关感染。
4.清除肾毒性物质积极液体复苏可减轻肌红蛋白尿的肾毒性,预防AK1。
5.预防造影剂肾损伤严格限制造影剂剂量,高危病人应使用非离子等渗造影剂.静脉输入等张液体降低造影剂肾病的发生率。
来源：医学入门；网络
