刘xx，女，72岁，首诊：年12月27日
患者咳嗽，夜间平卧则甚，影响睡眠，痰少，无恶寒，伴胸闷，气短，心悸。舌淡暗胖大苔白腻，脉弦滑，叁伍不调。既往曾因风心病开胸行主动脉瓣、二尖瓣置换术。
前以治咳之法（清燥救肺汤、小青龙加石膏汤、辛润理肺汤等）治之不效验，现结合患者既往病史，四诊合参，考虑心源性咳嗽可能性大，予升陷祛瘀汤加减调服。
处方：党参20g，生黄芪30g，知母15g，柴胡10g，升麻10g，桔梗10g，三棱12g，莪术15g，益母草30g，山萸肉15g。14剂，水煎服。
二诊：年1月10日
患者服上方后，咳嗽明显缓解，胸闷、气短、心悸亦好转。舌胖大质润，脉弦滑。
上方去益母草，三棱加量至15g，加浙贝母15g，海螵蛸30g，夏枯草30g。14剂，水煎服
三诊：年1月24日
咳嗽显著缓解，十去其八，夜间平卧时咳嗽减轻，黄痰，胸闷、气短明显好转，仍有心悸，舌淡暗胖大苔白腻，脉弦滑，叁伍不调。予升陷祛瘀汤合炙甘草汤加减调服。
处方：党参20g，生黄芪30g，知母15g，柴胡10g，升麻10g，桔梗10g，三棱12g，莪术15g，益母草30g，山萸肉15g，炙甘草15g，生地60g，生姜15g，麦冬15g，火麻仁15g，阿胶10g，黄酒ml同煎服，14剂。
按：该例患者以咳嗽为为主症，然前以治咳之法施治，并不效验，细察病情，有心脏瓣膜置换病史，亦有胸闷，气短，心悸等不适症状，且咳嗽以夜间平卧时为甚，结合舌脉，综合判断乃为“心源性咳嗽”，故施以升陷祛瘀之法，不治咳而咳渐止。
现代医学认为“心源性咳嗽”为左心衰的早期频繁咳嗽、胸闷、气短，活动后明显，为心功能不全时肺循环障碍使毛细血管压力增高，导致肺淤血和肺水肿，从而造成支气管粘膜水肿，分泌物增多，导致呼吸道受阻，从而引起心源性咳嗽。临床所见，如果患者心力衰竭症状明显，诊断常并不困难；若早期仅以咳嗽反复发作，缠绵难愈，而其他体征并不明显时，常不易识别而被忽视，加之很多病人合并呼吸道感染，从而很容易误诊。临证之中，不可不细查。
纵览祖国医学，咳嗽一证，虽为肺主之病，历代医家皆认为“咳不止于肺”。《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。咳论将咳嗽分为五脏咳与六腑咳，并进一步根据疼痛部位与所过经脉的联系而分别命名。《景岳全书·咳嗽》亦将外感与内伤咳嗽分别论述：“外感之咳，其来在肺，故必由肺以及脏，此肺为本而脏为标也；内伤之咳，先因伤脏，故必由脏以及肺，此脏为本而肺为标也”。
“心咳”一证，始于《素问·咳论》：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”，该篇亦明确指出心咳之治法：“治脏者治其俞”。值得注意的是，此处心咳，非指心脏的器质性病变，而是指经脉而言，并不等同于现代医学的“心源性咳嗽”。正如《诸病源候论·咳嗽病诸侯》：“五曰心咳，咳而唾血，引手少阴是也”。心脉出心系，邪气所犯，则见咳则心痛；又上挟咽，则可见喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。张志聪谓此为“心火刑金”。后世医家对“心咳”一证多有发挥，并创立多种治疗心咳之方，如清·王泰林《退思集类方歌注》心咳汤；又如清·费伯熊《医醇賸义》玄妙散。
至近现代，对于心、肺之间认知的进一步加深，尤其是心源性咳嗽的认识，进一步提升了心肺之间，气、血、阴阳的辨证施治。
该例患者，即为典型的气陷血瘀，气阴两虚。故以升陷祛瘀之法治之，不仅心脏诸症得以缓解，咳嗽一证亦不止咳而咳渐止。
临证中，遇此类患者，首要明确诊断，综合患者的症状体征，辨析病症之源。其次辨证精准，气血阴阳虚实，例如同为心源性咳嗽，但与患者非同证型者，痰浊阻滞者酌加化痰之品，阳虚水泛者取温阳利水之法等，如此方可举一反三。
朱婷婷整理
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