作者：任建安
文章来源：中华消化外科杂志,,18(10)
接上文年，该治疗原则修改为脓毒症发生后，"6h集束治疗"应在1h内完成，即"1h集束治疗"原则。其治疗思路是在1h内，完成30mL/kg体质量的液体治疗，如果无法维持患者正常血压，建议联合使用血管活性药物。但应注意，持续、超量的液体治疗会导致以肺水肿为主的全身组织水肿与脏器功能损害，而限制性液体治疗则可能难以维持血压，导致低灌注与肾脏功能损害。随着脓毒症救治水平的提高，Vincent和deBacker将脓毒症复苏措施细分为抢救、优化、稳定与降阶梯4个阶段。在脓毒症抢救阶段，复苏的主要目的是保证血压达到正常最低值，实施"保命"操作。在优化或改善阶段，治疗的目的是合理供氧，尽量使心排量、静脉血氧饱和度、乳酸浓度达到正常水平。在稳定阶段，则主要提供脏器功能支持，最大程度减少并发症。在降阶梯阶段，则应撤除血管活性药物，达到液体负平衡。简言之，一次成功的脓毒症复苏治疗可以理解为复苏与去复苏的过程。在脓毒症的实际救治过程中，如果不对感染源进行及时控制，复苏很难进入降阶梯阶段，即去复苏阶段。因此，必须在患者复苏成功后，尽可能采取感染源控制措施。此时，ICU医师通常希望外科医师进行手术治疗，而外科医师则建议待患者病情稳定后再施行手术。争论的焦点是：在抢救与优化阶段，感染源控制措施不足，可能无法解决感染问题；而感染源控制措施超量，则可能对患者病理生理影响过大，从而进一步加重代谢应激与脏器功能损害。英国的Soop和Carlson比较了国际上针对不同感染严重程度的腹腔感染患者实施感染源控制措施时机的态度。其研究结果显示：根据脓毒症1.0时代的标准，脓毒症休克时，应立刻实施感染源控制措施；对于严重脓毒症，感染源控制措施应在6h内完成；对于脓毒症，则应在12h内完成。无脓毒症的患者，建议在实施感染源控制措施后24h完成手术。"拯救脓毒症运动"制订的脓毒症治疗共识则建议实施感染源控制措施越早越好。笔者认为：以时间为标准决定手术时机欠妥。因为在实际工作中，医师很难把握不同状态患者的手术时机与大小。结合笔者临床经验，建议参照下述原则把握实施感染源控制措施的时机与方式：外科介入时机越早，效果越好；病情越重，手术越"小"；病情稳定，手术可"大"；各种措施可组合序贯施行。复苏成功后，不能消极等待，完全靠复苏与脏器功能支持很难治愈腹腔感染合并的脓毒症。消极等待可能最终导致彻底丧失手术时机。在复苏第1阶段，即在液体治疗和血管活性药物使用获得成功后，建议实施感染源控制措施，包括穿刺、引流脓肿或者拔除、更换可疑的导管等微创操作。在优化与稳定阶段，笔者建议尝试实施更复杂的感染源控制措施，包括感染灶的主动冲洗引流、适度清创或粪便转流。在这两个阶段，如果不实施相应的感染源控制措施，患者很难达到去复苏阶段，由此，导致ICU医师进行多次抢救性液体治疗，加大血管活性药物使用剂量，最终致使患者无法治愈。3 感染源控制措施实施效果的评估与腹腔感染治疗失败的定义
年版的北美外科感染学会制订的《腹腔感染指南》确认了一个重要理论进展：腹腔感染"治疗失败"的定义与评判标准。对腹腔感染而言，在经过5～7d的抗感染治疗后，感染征象仍存在，即说明治疗失败。由于腹腔感染治疗的有效手段是实施感染源控制措施，腹腔感染治疗失败就意味着感染源控制措施失败。临床可通过SIRS和多脏器功能障碍的程度来判断是否为感染源控制措施失败。实施感染源控制措施后的24～48h内，多脏器功能障碍进行性加重；48h后脏器功能仍无改善；5～7d后仍有SIRS，即可认为感染源控制措施失败，标志治疗失败。目前，国内临床常规开展检查的炎症反应指标包括WBC计数和C反应蛋白，但这2个指标敏感性较差，易波动，且有滞后性。在严重感染时，WBC计数不升高反而降低，会影响对感染治疗效果的评估。既往的研究结果显示：降钙素原是极敏感的全身感染炎症反应指标，其与全身感染的严重程度呈正相关，可预测感染严重度，还可指导抗菌药物使用。降钙素原2μg/L时，表示患者已有全身感染；感染严重时，降钙素原μg/L。降钙素原2μg/L时，提示感染限于局部。降钙素原0.5μg/L时，提示感染控制良好。需要注意的是，在肾功能出现障碍时，降钙素原排出亦会出现障碍，此时可能出现虚假升高情况。此外，行持续性肾脏替代疗法，降钙素原亦可短暂下降，但感染不一定减轻。在评估感染源控制措施实施效果时，应注意上述影响因素。近年来有研究发现：IL-6亦是一个较快较敏感的炎症反应指标。发生严重感染时，IL-6可在数分钟内升高，其升高程度也与感染严重程度呈正相关。在发生全身严重感染时，IL-6比降钙素原反应更早，在感染治疗有效后，其消退也比降钙素原更快。但应注意，非感染因素引起的炎症反应，如缺血再灌注和创伤时，也可引起IL-6升高。此时，联合降钙素原检查，可排除非感染因素引起的炎症反应。IL-6与降钙素原同时升高，可提示全身严重感染。在实施感染源控制措施后7d，IL-6与降钙素原仍居高不下，即可提示感染源控制措施失败。实施感染源控制措施48h后，多脏器功能障碍仍无改善或进行性加重也提示治疗失败。此时可结合多脏器功能障碍评分对腹腔感染实施感染源控制措施后进行动态评分，以评估脏器功能障碍是否实际改善。肝功能障碍的进行性加重，即胆红素的持续升高是腹腔感染治疗失败最重要的指标，也是目前大多数腹腔感染患者治疗最终失败的原因，即腹腔感染患者的治疗止步于肝功能障碍的进行性加重。在面对伴有肝功能障碍的腹腔感染患者时，要排除药物性肝损伤或长期禁食引起的肝内胆汁淤积。目前的保肝药物与血浆置换只能短暂降低血中胆红素水平，无法从根本上逆转肝功能损害。肝功能的最终改善，依赖于腹腔感染源的有效控制与肠内营养的成功恢复。转下文预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇