41.持续改进有成效，医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求（4.20.2.1.A.1）
答：医院每年组织“院感周”培训，每人每年6学时。
42.医院感染暴发报告流程和处置预案（4.20.3.5.C.4）
答：见《医院管理篇》P：医院感染流行、爆发的报告与控制预案。
《医院医院感染管理手册》P18：医院感染流行、爆发的报告与控制
43.有对医务人员进行相关消毒知识、消毒技术的教育与培训，有培训考核记录
44.定期针对消毒开展常规监测，包括消毒液的浓度监测、紫外线灯的强度监测以及必要的消毒后生物监测等，并有记录，相关人员知晓上述内容并落实（4.20.7.1.C.6）
答：消毒液监测：
一、有效氯
使用方法
1、将待消毒的物品漫没于装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯mg/L的消毒液浸泡10min,对经血传播病原体、分枝杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯mg/L~mg/L消毒液，浸泡30min。
2、擦拭法:大件物品或其他不能用浸泡消毒的物品用擦拭消毒，消毒所用的浓度和作用时间同浸泡法,干粉消毒法:对医院污水的消毒，用干粉按有效氯50mg/L用量加入污水中，并搅拌均匀，作用2h后排放。
注意事项
1、粉剂应于阴凉处避光、防潮、密封保存;水剂应于阴凉处避光、密闭保存。使用液应现配现用，使用时限24h。
2、配制漂白粉等粉剂溶液时，应戴口罩、手套。
3、未加防锈剂的含氯消毒剂对金属有腐蚀性,不应故金属器械的消毒。加防锈剂的含氯消毒剂对金属器械消毒后,应用无菌蒸馏水冲洗干净，干燥后使用。
4、对织物有腐蚀和漂白作用，不应用于有色织物的消毒。
有效日期：配制后24h内有效。
二、2%戊二醛
使用方法
诊疗器械、器具与物品的消毒与灭菌:将洗净、干燥的诊疗器械、器具与物品放入2%的碱性戊二醛中完全浸没，并应去除器械表面的气泡，容器加盖，温度20℃~25℃，消毒作用到产品使用说明的规定时间，灭菌作用10h。无菌方式取出后用无菌水反复冲洗干净，再用无菌纱布等擦干后使用。
注意事项
1、诊疗器械、器具与物品在消毒前应彻底清洗、干燥。新启用的诊疗器械、器具与物品先除去油污及保护膜，再用清洁剂清洗去除油脂，干燥后及时消毒或灭菌。
2、戊二醛对人有毒性，应在通风良好的环境中使用。对皮肤和黏膜有刺激性，使用时应注意个人防护。不慎接触，应立即用清水连续冲洗干净，必要时就医。
3、戊二醛不应用于物体表面的擦拭或喷雾消毒、室内空气消毒、手和皮肤黏膜的消毒。
4、强化酸性戊二醛使用前应先加入pH调节剂(碳酸氢钠)，再加防锈剂(亚硝酸盐)充分混匀。
5、用于浸泡灭菌的容器，应洁净、密闭，使用前应先经灭菌处理。
6、在20℃~25℃温度条件下，加入pH调节剂和亚硝酸钠后的戊二醛溶液连续使用时间应14d。
7、应确保使用中戊二醛浓度符合产品使用说明的要求。
8、戊二醛应密封，避光，置于阴凉、干燥、通风的环境中保存。
有效时间：在20℃~25℃温度条件下，加入pH调节剂和亚硝酸钠后的戊二醛溶液连续使用时间应14d。
碘伏
使用方法
1、擦拭法:皮肤、粘膜擦拭消毒，用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位。外科手消毒用碘伏消毒液原液擦拭揉搓作用至少3min手术部位的皮肤消毒，用碘伏消毒液原液局部擦拭2~3遍，作用至少2min。注射部位的皮肤消毒，用碘伏消毒液原液局部擦拭2遍，作用时间遵循产品的使用说明。口腔黏膜及创面消毒，用含有效碘mg/L~mg/L的碘伏擦拭，作用3min~5min。
2、冲洗法:对阴道黏膜创面的消毒，用含有效碘mg/L的碘伏冲洗，作用到使用产品的规定时间。
注意事项
1、闭光密封保存
2、含乙醇的碘制剂消毒液不应用于黏膜和伤
3、碘伏对二价金属制品有腐蚀性，不应做相应金属制品的消毒。
4、碘过敏者慎用。
有效期：开启后一个月，连续使用最长不过7天。
紫外线灯监测：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名，对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度μW/c㎡为合格，使用中灯管μW/c㎡为合格。照射强度监测应每半年一次。使用总时长不超过小时。
消毒后生物监测
1、空气采样方法:
(1)采样时机
①使用洁净技术净化空气的房间在洁净系统自净后、从事医疗活动前采样；
②未使用洁净技术净化空气的房间在消毒后、从事医疗活动前进行采样；
③在关闭门、窗，无人走动的情况下，静止10分钟后进行采样。
(2)采用沉降法，布点方法为：
①百级洁净手术室手术区13点，周边区8点;千级手术区4点，周边区6点;万级手术区3点，周边区6点。30万级洁净手术室面积30c㎡设5点。每次设空白对照1个和每室设模拟对照1个。平皿位置距墙1米，距地面0.8~1.5米;
②除洁净手术室外，其他部门:室内面积30㎡,设内、中、外对角线三点，内外点距墙1米处，室内面积30c㎡时，设四角及中央五点，四角的布点位置距墙1米，距地面0.8~1.5米;
③将9cm直径普通营养琼脂平皿放置在采样点，暴露规定时间后送检。采样时，将平皿盖打开，扣放于平皿旁。
(3)平皿暴露时间
①洁净手术室和其他洁净场所，平皿暴露时间为30分钟;
②非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧份病房、重症监护病房、血液病病区、血库储血室和储血冰箱等平皿暴露时间为15分钟:
③儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及病房平皿暴露时间为5分钟。
(4)采样后送检
①采样结束后，平皿盖在下，有培养基的在上,将检验申请单上的号码栏整齐地贴于有培养基的一面，每个平皿都需贴有标识，以免混淆。空白或模拟对照也应在平皿上标记。
②平国采样后及时送检，不得超过4小时:若样品保存于0℃~4℃,则送检时间不超过24小时。
2.各部门在检验申请单上注明房间内放贸平血的数量及暴露时间，以便计算采样结果。
物体表面、医务人员手的监测
1、监测部门包括:手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、织物洗涤部门等。
2、监测频度
(1)监测部门(除织物洗涤)应每季度进行物体表面和医务人员手消毒效果的监测:
(2)织物洗涤部门每半年进行物体表面和手消毒效果的监测:
(3)医院感染暴发与环境、医务人员手卫生有关时，应及时进行监测。
3、采样时机
(1)物表采样消医院感染暴发有关时进行采样。
(2)医务人员手:采取手卫生后、接触病人或从事医疗活动前采样。
(3)医疗器材:消毒或灭菌处理后、存放有效期内采样。
4、采样方法
(1)物体表面采样方法
①用5cm*5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有相应中和剂的棉拭了在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动采样棉拭子，连续采样4个规格板，剪去手接触部位，将棉拭子放入相应试管中送检。
②被采表面c㎡，取全部表面:被采表面c㎡，取c㎡。
③门把手等小型物体用棉拭予直接涂抹物体的全部表面，并在检验申请单上注明个数。
④采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。
(2)手和皮肤采样方法
①将浸有相应中和剂的棉拭子一支在双手指曲面从指跟到指端来回涂擦各两次(一只手涂擦面积约30c㎡），并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入相应试管中送检。
②不规则皮肤可用棉拭子直接涂擦采样。
(3)其他物品采样方法
①灭菌医疗器材:对不能用破坏性方法取样的医疗器材，应在级洁净实验室，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在被检物体表面涂抹，采样取全部表面或不少于c㎡;然后将除去手接触部分的棉拭子进行无菌检查。
②消毒后内镜:取清洗消毒后内镜，采用无菌注射器抽取50mL含相应中和剂的洗脱液，从活检口注入冲洗内镜管路，并全量收集送检。
注:中和剂的选用参考附表“院内感染标本采样分类表”
5、标本送检
(1)采样后及时送检，不得超过4小时;若样品保存于0°C~4°C送检时间不超过24小时。
(2)将检验申请单上的号码栏撕下，整齐地贴于标本容器主体上，不应贴在标本容器盖上。如有需要，标本容器上可贴上生物危害的标签。
6、卫生标准
(1)卫生手消毒后医务人员手表面的菌落计数应10CFU/c㎡;外科手消毒后医务人员手表面的菌落计数应5CFU/c㎡。
(2)高度危险性医疗器材应无菌;中度危险性医疗器材的菌落总数应20CFU/件(CFU/g或CFU/c㎡；低度危险性医疗器材的菌落总数应CFU/件(CFU/g或CFU/c㎡)。
45.对护理制度、常规、操作规范有培训、考核（5.1.3.1.C.2)；
46.有各类别护理人员岗位培训，护理人员落实相关岗位职责和工作要求（5.2.1.2.C.3)
答：岗位培训：
NO护士
(1)培养目标
①N0护士阶段需通过国家护士执业注册考试。
②N0护士经临床实践学习后，能通过考核评估，能在部门独立当班。
（2）基础培训内容
①通过临床实践、参加各类学习班和自学等方式，巩固护理基础知识，掌握临床护理相关的知识，如护理管理制度、岗位职责、应急预案等。
（3）专科培训
①参加护理教研室和部门组织的新护士规范化培养；
②参加部门和科室的讲课和护理查房，积极培养临床思维能力；
③通过自学、继续教育等方式巩固本专业理论知识及各项技能。
④年度完成继续教育学分20分
（4）考核重点：以基础知识，基础操作技能为主，详见新护士规范化培养方案。
总培训要求
(1)培养目标
①临床护士通过新护士规范化培训方案，达到卫生部《卫生技术人员职位试行条例》规定的护师水平；
②能运用护理程序对患者实施责任制整体护理，掌握危重症患者抢救配合及护理；
③能参与教学工作，指导下级护士、实习护生的临床护理工作。
基础培训内容
①通过临床工作、参加各类学习活动和自学等方式，巩固护理基础知识，掌握护理相关的知识，如护理管理制度、岗位职责、应急预案等
（3）专科培训
①参加护理教研室和部门组织的新护士规范化培养方案；
②主持部门的讲课，每年1次；
③参与部门的护理查房，每年1-2次；
④参加部门和科室的讲课和护理查房；
⑤通过自学、继续教育等方式巩固本专业理论知识及各项技能。
⑥年度完成继续教育学分20分
（4）考核重点：以基础知识，基础操作技能为主
①每季度考核1次，包括基础和专科理论
②护理制度考核，每半年1次；如有更新，及时培训与考核
③每季度考核基础护理和专科护理技能各1项
④护理部三基考核，每年1次
N1护士
（1）培养目标：同总培训要求
（2）基础培训内容：同总培训要求
（3）专科培训：同总培训要求
（4）考核重点：以基础知识，基础操作技能为主：同总培训要求
N2护士
(1)培养目标：在总培训要求基础上
①具有一定的教学能力，能承担临床带教工作，指导下级护士、实习护生等的临床护理工作；
②具有一定的科研能力，能参与临床护理科研实践，如查阅文献资料，撰写文章。
（2）基础培训内容：同总培训要求
（3）专科培训：在总培训要求基础上
①临床工作以危重症患者的护理为主，通过实践不断丰富临床护理经验；
②择优选送至院外、国外短期学习
（4）考核重点：在掌握基础知识及技能的基础上，以专科知识，专科操作技能为主：同总培训要求
N3护士
(1)培养目标：在总培训要求基础上
①能解决临床护理中疑难问题，指导重危、疑难患者护理计划的制订与实施；协助修订专科护理常规
②具有一定的科研能力，能参与或主持院级护理科研项目，并指导护理人员开展护理科研活动
③具有一定临床管理能力，协助护士长做好人、财、物及信息等部门管理工作。
（2）基础培训内容：同总培训要求
（3）专科培训：在总培训要求基础上
①临床工作以危重症患者的护理为主，通过实践不断丰富临床护理经验；
②主持部门的护理查房、以疑难案例、新技术新业务新知识，危重症案例紧急救治，紧急预案演练等,每年1-2次；
③主持科室/全院讲课与护理查房,以疑难案例、新技术新业务新知识等,每年1-2次；
④择优选送至院外、国内外短期学习和进修
（4）考核重点：在掌握基础知识及技能的基础上，以个案考核为重点，综合运用基础知识，专科知识及技能对临床案例进行责任制整体护理，并对突发事件，应急预案等具有应对能力及评判性思维的能力，其他同总培训要求
N4护士
(1)培养目标：在总培训要求基础上
①能解决临床护理中疑难问题，指导重危、疑难患者护理计划的制订与实施，组织指导疑难病例的护理会诊，协助修订专科护理常规等；
②了解国内、外专科护理的发展动态，向护理部主任提出对全院护理工作的领导、护理队伍的建设、业务技术和组织管理等各方面的意见；
③具有一定的教学能力，能承担临床带教工作，指导下级护士、实习护生等的临床护理工作；并编写教材等；
④具有一定的科研能力，能主持院级及以上护理科研项目，并指导护理人员开展护理科研活动
⑤具有临床管理能力，提出护理质量持续改进建议，如修订质量评估标准、护理管理制度等
（2）基础培训内容：同总培训要求
（3）专科培训：在总培训要求基础上
①主持部门的护理查房,以疑难案例、新技术新业务新知识，紧急预案演练等,每年1-2次；
②具有一定的教学能力，能承担临床带教工作，指导下级护士、实习护生等的临床护理工作；并编写教材等
③择优选送至院外、国内外短期学习或进修；
④年度完成继续教育学分一类学分10分、二类学分20分。
（4）考核重点：在掌握基础知识及技能的基础上，以个案考核为重点，综合运用基础知识，专科知识及技能对临床案例进行责任制整体护理，并对突发事件，应急预案等具有应对能力及评判性思维的能力
责任护士岗位职责：
一、总则
1、在本科主任、科护士长、护士长领导和上级护师的指导下进行护理工作。
2、接受护理部、科护士长和护士长的领导，服从工作需要调动，及时完成上级交给的任务。
3、掌握并遵守与职责相关的法律法规、医院管理制度、临床工作流程和相应的护理技术规范等。
4、具有良好的护惠沟通能力和稳定的的心理调适能力，具有情独精神，能独立胜任工作，尊重患者的文化，认真进行护理评估，制定护理计划，实施护理措施，评价护理结果，提供高质量的护理。
5、实行责任制整体护理，根据工作能力分管8个患者(根据部门实际工作量安排)。
二、一般护理技能和工作要求
1、办理患者入院、出院、转院、转科。按照分工，负责药品、器材、办公用品等的申领、保管和各种登记、统计工作。
2、严格执行分级护理制度、值班和交接班制度、急危重患者抢救制度、查对制度、危急值报告制度、消毒隔离制度等等，正确执行医嘱，完成各班、各项护理工作，医院感染的发生。
3、按医院要求及时完成住院患者的各类护理评估及记录，并与患者的主管医师或值班医师做好信息沟通，协助进行各项诊疗工作。
4、对住院患者进行个体化健康教育，做好患者和家属的心理护理。
5、掌握抢救车内药品、器械的示意图和摆放位置，并能够正确使用。熟悉常用抢教药品的药理作用、副作用及禁忌症。
6、掌握病区抢救工作流程，在抢救或紧急情况下，能够及时准确地执行医师下达的口头医嘱、具备独立进行人工心肺复苏的技术和能力，积极配合医师进行危重患者的抢救工作。
7、掌握病区内常用仪器设备和设施的使用、消毒和维护，如心电监护仪、简易呼吸器、微量注射泵、输液泵、除颤仪等。
8、掌握基础护理操作技能，如病情观察、吸氧、各类注射、消毒隔离、进食与排泄、生活护理与清洁、药物疗法、物理疗法、各类标本采集、尸体料理等。
9、掌握专科护理操作技能，如心肺复苏术、除颤、各种约束、吸痰法、监护仪使用、输液泵使用、微量泵使用、PICC/CVC维护、气管插管/切开的护理等。
10、参加护理查房和业务学习，学习各类新知识、新技能、新方法，不断提高护理理论和操作技能水平，做好下级护士、实习护士、进修护士、实训护土等的带教工作，并根据教学要求制订带教方案。
工作要求
一、内分泌科护理和技能
1、掌握内分泌科常用及急救药品的使用剂量、药理作用和副作用。
2、熟悉内分泌科常见疾病的护理要点和护理措施，如糖尿病、甲状腺功能亢进、单纯甲状腺肿、糖尿病酮症酸中毒、库欣综合征、尿崩症等。
等。
3、掌握专科护理操作技能，如胰岛素馆的使用及指术血糖的监测、动态血糖仪的安装使用等。
4、掌握内分泌各项功能试验的操作流程，井了解各项试验的初步意义。5、掌握内分泌相关疾病的健康宜教，并能善于运用。
二、感染科护理和技能
1、掌掘感染科常用及急救药品的使用剂量、药理作用和副作用。
2、熟悉感染科常见疾病的护理要点和护理措施，如肺炎、尿路感染、发热待查、感染性心内膜炎、肝脓肿等。
3、掌握专科护理操作技能，如腰穿、胸腔穿刺等配合等。
三、心内科护理和技能
1、掌握心内科常用及急救药品的使用剂量、药理作用和副作用。
2、熟悉心内科常见疾病的护理常规，如心功能不全、常见心律失常、高血压、冠心病、心脏骤停和阿斯综合征抢救配合、各种介入手术术前术后宜教、术后观察及护理等。
3、掌握专科护理操作技能，如心电图操作、急性肺水肿的急救配合等。十一、心外科护理和技能
1.掌握心外科常用及急救药品的使用剂量，药理作用和副作用。
2、熟悉心外科常见疾病的护理常规。如冠状动脉搭桥术，瓣膜置换术，房/室缺修补术，房室间膜缺损修补术护理，术前术后宣教，术后并发症观察等。
3掌握专科护理操作技能，如动脉压监测，中心静脉压监测，主动脉球囊反搏、心包纵隔胸腔引流护理，常见心电图辨别，漂浮导管护理等。
备、接手术患者等。
四、血液科护理和技能
1、掌握血液科常用及急救药品的使用剂量、药理作用和副作用。
2、熟悉血液科常见疾病的护理常规，如贫血、出血性疾病、、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、造血干细胞移植护理等。
3、掌握专科护理操作技能，如骨髓穿刺配合、PICC维护等。
五、神经内科护理和技能
1、掌握神经内科常用及急救药品的使用剂量、药理作用和副作用。
2、熟悉神经内科常见疾病的护理常规，如脑血管病、癫痫、重症肌无力、格林巴利综合征、运动神经元病、多发性硬化、急性脊髓炎、脱髓鞘病、脑炎等。
3、掌握专科护理操作技能，如意识障碍的评估，肌力、言语、吞咽功能的评估，溶栓期护理，介入治疗的护理，腰穿配合，下肢深静脉d血栓的预防及护理，口腔冲洗等。
六、肾病科护理和技能
1、掌握肾病科常用及急救药品的使用剂量、药理作用和副作用。
2、熟悉肾病科常见疾病的护理常规，如肾小球肾炎、肾病综合征、IgA肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、急慢性肾孟肾炎、急性肾损伤、慢性肾功能不全、肾移植等。3、掌握专科护理操作技能，如腹透换液操作、留取腹透液标本、腹透引流管出口处换药、更换腹透外接短管、自动化腹膜透析机的运用、腹膜平衡试验、腹透充分性评估、各类血透导管护理等。
七、眼科护理和技能
1、掌握眼科常用及急救药品的使用剂量、药理作用和副作用。
2、熟悉眼科常见疾病的护理常规，如青光眼、白内障、视网膜剥脱、视神经炎、玻璃体出血、糖尿病视网膜病变、眼外伤、角膜移植等。
3、掌握专科护理操作技能，如点滴眼药水操作、眼睛护理等。
八、康复医学科护理和技能
1、掌握康复医学科常用及急教药品的使用剂量、药理作用和副作用
2、熟悉康复医学科常见疾病的护理常规，如脑梗死，脑出血，脊髓损伤，脑外伤术后等。
3、掌握专科护理操作技能，如GCS评分、肌力测定、约束、鼻饲、吸痰、PICC护理、压疮预防、下肢深静脉血栓护理、轴线翻身、吞咽和言语功能的评估等。
九、皮肤科护理和技能
1、掌握皮肤科常用及急救药品的使用剂量、药理作用和副作用。
2、熟悉皮肤科常见疾病的护理常规，如化脓性皮肤病、带状疱疹、药疹、荨麻疹、浅部真菌病、疥疮、接触性皮炎湿疹、银屑病等，
3、掌握专科护理操作技能，如擦药护理、湿敷护理、大疱性疾病换药护理等。
4、掌握皮肤科常见疾病的健康教育。十九、运动医学科护理和技能
1、掌握运动医学科常用及急救药品的使用剂量和副作用、禁忌症、熟悉药理作用。
2、熟悉运动医学科常见疾病的护理常规，如膝关节、肩关节、踝关节、肘关节、髋关节等关节镜手术前、后的护理。
47.相关护理管理及储备人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程（5.2.2.2.C.3)
答:见护理管理制度:紧急状态下护理部人力资源调配制度
目的:
为保障医疗护理工作安全，保障我院临床护理工作正常进行，当护理部接到某部门因护理工作量急剧增加或某一部门发生紧急，突发事件，如急诊室接受大批量集体中毒患者或车祸患者，门诊患者骤然增加，而导致的护理工作不能正常开展时，护理部可立即启动紧急状态下护理部人力资源调配方案
方法:
采用三级护理管理方法，护理部每月根据各病房的人力资源和实际工作量进行人力资源调配，调整额定人员，调整人力。科护士长每天需要根据科内护士长的需求进行科内人力资源调配，并将人力调整情况及时与护理部沟通。护士长需根据“以人为本”的原则遵循护士和患者的情况进行排班。护士长在每周固定排班的基础上每天根据实际工作量执行弹性排班，对于oncall的护士需要按照《医院护理管理制度》中的规定执行。
1、护理部成立紧急状况下人员储备小组，以备各种紧急状况使用，如红十字会所需人员等。
2、护理部在紧急状态下人力资源调配后备人员:第一梯队为1号班，2号班护士，第二梯队为科护士长和护理教研室人员。各病室护士长必须在每天护士排班表上注明1号班，2号班。（1号班，2号班为日间休息护士）
3、常规工作日时，由本部门护士长调动本病室1号班，2号班护士支援，在本部门护士长不能自行解决的情况下，立即上报科护士长
4、节假日或夜间时，医院总值班护士长，由医院总值班护士长根据全院病房实际情况调动全院当日帮班护士支援，并可调配各病室当日1号班，2号班护士支援。如如人力不够则立即汇报各科科护士长。
5、科护士长接报后，应立即调动科内当日2号班，2号班支援
6、在科护士长不能自行解决的情况下，科护士长应立即上报护理部主任
7、护理部主任接报后应立即调动全院护理部后备人员，第一梯队为其他科室1号班，2号班护士，第二梯队为科护士长和护理教研室人员，第三梯队为“医院护理部紧急状况下人员储备队伍”
8、遇到接受大批伤员等紧急情况下，护理部接报后立即从“医院护理部紧急状况下人员储备队伍”中调动人员支援，具体人员详见储备队伍名单
9、一旦发生突发事件，任何护士接到通知必须在最短时间内赶到。病区要建立每个护士的通讯记录。1号班，2号班护士，护理部主任，科护士长，护士长，护理教研室人员，“医院护理部紧急状况下人员储备队伍”人员必须24小时保持通讯联络通畅，如发生通讯联络障碍，则责任自负
10、1号班，2号班护士接到通知后路程时间计入工作时间
11、医院报销，节假日按规定计时，调配时具体参照标准。（仅作参考，特殊情况特殊处理）
12、以特级，一级护理量作为工作量的参照指标
13、日工作量比日平均工作量增加≤30%时，调动本病房1号班，2号班护士支援
14、日工作量比平均工作量增加＞30%≤60%时，向科护士长汇报，由科护士长调动科内1号班，2号班护士支援
15、日工作量比日平均工作量增加＞60%，由科护士长向护理部汇报，由护理部调动全院护理部后备人员支援
48.绩效考核方案制定征求护理人员意见，护理人员知晓绩效考核方案（5.2.4.1.C.2)
答见护理管理制度p99页
目的:医院改革中关于充分调动医务人员积极性，完善人事和收入分配制度任务要求，在改革临床护理模式，落实责任制整体护理的基础上，以实施护士岗位管理为切入点，调动护士积极性，激励护士服务临床一线，有利于护理职业生涯发展，努力为人民群众提供更安全，优质，满意的护理服务，以达到三贴近:“贴近临床，贴近病人，贴近社会”的目标
分配原则
1、绩效考核应公平，公正，公开
2、通过岗位设置（定岗定编），调动积极性（按岗位分酬，体现多劳多得）
3、向一线护理人员倾斜，重点科室倾斜
4、绩效优先兼顾公平
5、考核关键质量指标（kpi）·
绩效考核公平公正公开，实现多劳多得，优劳优得。考评结果与年终评优、职称晋升、薪酬挂钩，并为提高临床护理人员工作积极性，制定相应的激励措施。（华山的护理专项奖励，华秀奖，华菁奖，华英奖；奖金向一线倾斜，向重点部门倾斜，非全勤不能评奖）
关于绩效分配，我们有护理部分分配到病房和病房护士长分配给护士，都是根据病房护士人数和病房性质、工作量、工作质量、病区满意度、护理难度及技术要求发放。
·鼓励多劳多得-出勤计算，班次计算
·护理部分配到病房根据病房的护理工作量（床位使用率）、工作质量（护理部每月考核）、患者的满意度（满意、投诉等）、护理难度及技术要求（病房的分级，几类病房）、等进行综合考评。
·护理部护士长根据每个人的护理工作量（日版、夜班数、周末班）、工作质量（护士长每月考核）、患者的满意度（满意、投诉等）、护理难度及技术要求（护士的奖金系数按照能级）、等进行综合考评。
具体执行步骤
1、各部门主管每月对下属护理人员进行考评，计分，记录，分类及统计工作
2、医院发放给部门的绩效奖金额，护理人员的考评结果，计算，分配个人所得的绩效奖金额
3、各部门主管按时将绩效奖金额上报护理部，由护理部统一上报财务部门
护士的其他奖金分配
医院的其他奖金，如阳光普照奖和年终奖等，由人力资源部制定考核原则，护理部协助实施，病假护士的奖金份额应该归病房分配。
实施细则
医院根据各部门的科室奖以及成本核算等经费等发放护理部总量，护理部根据各护理单元护士定岗数和护理单元性质调整发放总量，在此基础上对各护理单元的工作量，技术难度、护理安全、满意度进行综合考核，每月护理单元考核指标：实际床位使用率（病房的工作量）、病人安全、精神文明。每年年终护理科研和教学考核：年终考研各病房科研和教学情况后发放，护理单元科研和教学考核指标见细则。
各护理单元按照以下要求发放护士的月绩效考核奖金
·出勤考核：日班和小夜班点数为1点，大夜班点数为1.5点，周末点数1.5点，节假日1.5点，根据出勤计算系数，在出勤考核系数上，按照能级、工作年限（院龄）或者职称，确定护士的奖金系数，侧重考核职称，鼓励晋升和护士的自身提高。
·在原基础护士奖金系数上，病房教学秘书增加0.05点，护理组长、质控员增加0.05点、（岗位叠加，点数不叠加）
·基于护士出勤和岗位系数，考核护士的业务水平（护理工作质量）、工作业绩（工作安排是否及时完成）、职业道德（工作态度、劳动纪律）、满意度、投诉率、工作合作配合度等，病房护士长有对当月每位护士的工作绩效奖惩的权利（详见“护理部奖惩制度”）
备注
1、试用期护士，无护士职业证书者不得独立当班
2、外院有工作经验的护师，主管护师以及以上职称人员，须经人事处审核和护理部考核全部合格后予以相应点数
49.对护理分级相关制度有培训与考核，并落实（5.3.3.1.C.2）
答：见《医院制度汇编之患者服务篇》P78：分级护理管理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和或自理能力进行评定，确定并实施不同级别的护理。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。患者入院后应根据其病情严重程度确定病情等级;根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级;依据病情等级和或自理能力等级，确定患者护理分级。临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化(如手术、病情等级变化、自理能力等级变化等)动态调整患者护理分级。（一）特级护理1、指征(1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。
(2)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。(3)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
2、护理要求(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征；设特别护理组，由专人负责护理，严密观察记录生命体征的变化。(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;根据医嘱，准确测量出入量。(3)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。(4)保持患者的舒适和功能体位。(5)实施床旁交接班。（二）一级护理1、指征(1)病情趋向稳定的重症患者。(2)病情不稳定或随时可能发生变化的患者。(3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。(4)自理能力重度依赖的患者。2、护理要求
(I)每小时巡视患者，观察患者病情变化。
(2)根据患者病情，测量生命体征。
(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
(5)提供护理相关的健康指导。加强基础护理，防止并发症。
（三）二级护理
1、指征
(1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。
(2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。
(3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
2、护理要求
(1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
(2)根据患者病情，测量生命体征。
(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
(4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。
(5)提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理
1、指征
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
2、护理要求
(I)每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
(2)根据患者病情，测量生命体征。
(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
(4)提供护理相关的健康指导。
（五）自理能力分级
1、分级依据采用Barthel指数评定量表(见附件1)对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。
2、分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。
表1自理能力分级
自理能力等级
等级划分标准
需要照顾程度
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照护
中度依赖
总分41-60分
大部分需他人照护
轻度依赖
总分61-99分
小部分需他人照护
无需依赖
总分分
无需他人照护
3、实施要求临床护士应根据患者的护理分级和医生制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。
附1：Barthel指数（BI）评定量表
序号
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
0
—
2
洗澡
5
0
—
—
3
修饰
5
0
—
4
穿衣
10
5
0
—
5
控制大便
10
5
0
—
6
控制小便
10
5
0
—
7
如厕
10
5
0
—
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地行走
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
—
50.对护士进行危重患者护理理论知识和操作技能培训，考核合格（5.3.4.1.C.2）
答:见《危重症护理》。
51.有危重患者护理常规、技术规范、风险评估、应急预案和安全防范措施，护士知晓并落实上述内容（5.3.4.2.C.2）
答:见《临床护理常规补充版（1）》；《危重症护理》；《应急预案及管理流程》
P13:危重患者的护理管理流程
P14:危重患者抢救配合流程。
52.有仪器、设备操作规程培训，护理人员知晓操作规程的主要内容（5.3.8.1.C.3）
答:见《护理仪器管理》
53.护理人员熟练掌握本专业常见技术操作，熟悉并发症预防措施及处理流程（5.4.1.1.C.3）
答：见《临床实用护理技术操作规范》。
基础护理操作并发症、处理措施及预防措施
内容
并发症
处理措施
预防
措施
口腔护理
恶心、呕吐
·安慰患者，放松身心；
1.操作前解释，取得患者配合；
·合理安排体位，头偏向一侧；
·及时清除呕吐物，漱口；
2.协助患者头偏向一侧；
·稍等片刻，等待患者好转后继续操作；
误吸、呛咳
·安慰患者；
1.操作前解释，取得患者配合；
·将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅；
2.协助患者头偏向一侧；
·予以拍背，嘱其深呼吸；
3.烦躁不配合者遵医嘱适当镇静；
·必要时备有吸引装置，给予吸引；
4.生理盐水棉球湿度适宜，每次
夹一个棉球；
5.止血钳钳紧棉球擦洗；
口腔粘膜损伤、口腔或齿龈出血
·观察、判断出血部位；
1.操作前解释，取得患者配合；
·用棉球压迫出血部位，动态观察有无活动性出血；
2.使用小弯止血钳，止血钳尖端不暴
露至棉球外；
·嘱患者勿进粗糙性食物；
3.动作轻、稳，避免刺激咽喉部引起
恶心；对舌苔厚或已有炎症者，特
别注意保护口腔黏膜；
·出血严重者，通知医生，给予止血药物，观察止血后效果；
4.牙关紧闭者不可用暴力使其张口；
注射
局部硬结
·给予冷毛巾外敷，使肿胀局限；
1.注射前做好沟通交流；
·如24小时仍有肿胀者，建议用热毛巾外敷；
2.严格执行无菌操作；
·如仍有肿胀，通知医生使用药物，如芒硝外敷，硫酸镁湿敷；
3.选择注射部位时注意避开瘢痕及
皮肤红晕处；
4.进针不可过深，以免刺入皮下；
感染
·监测体温，嘱咐多喝水；
1.注射前做好沟通交流；
·遵嘱抗感染治疗
2.严格执行无菌操作；
3.注射器等用物在有效日期内；
坐骨神经损伤（肌内注射所致）
·稳定患者情绪；
1.避免硬结、疤痕等部位。
2.注射时两快一慢，达到无痛注射；
3.轮换注射部位；
4.注射后局部热敷或中草药外敷；
·嘱患者不要移动，用血管钳钳住外露于皮肤的针梗迅速拔出；
5.应尽量避免对皮肤有刺激作用的
药物作皮下注射；
6.2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌
注射，以避免损伤坐骨神经，应选
用臀中肌或臀小肌注射；
静脉输液
过敏性休克
·报告医生，就地抢救
1.注射前做好沟通交流；
2.做青霉素过敏试验前询问“三史”
（家族史、用药史、过敏史）；
静脉穿刺失败
·作好解释工作，安慰患者；
1.提高穿刺技术
·重新穿刺；
静脉炎
·停止在此部位输液；
1.操作前要洗手；
2.输入化学药物时应选择较粗大的
静脉；以确保足够的血液稀释；
·酌情处理，如50％硫酸镁湿敷；
3.输注刺激性较强的药物时可将滴
注速度适当减慢。
4.掌握药物配禁忌
5.根据病情及药物调节滴数；
导管堵塞
·立即拨管；
1.加强巡回，严密观察，确保输液通畅
；对老年、小儿等患者加强固定；
空气栓塞
·立即停止输液；
1.输液前，一定要将输液器内空气排尽
，针头和针管应接牢；
·使患者左侧卧位，头低足高位；
2.加强巡回，严密观察，确保输液通
畅；对老年、小儿等患者加强固定；
·及时观察患者病情，必要时给予吸氧；
药液外渗
·立即回抽药液，尽量减少在组织内的药液，停止输液；
1.输注刺激性较强的药物时可将滴注
速度适当减慢。
2.根据病情及药物调节滴数；
·效果差时，也可用50％硫酸镁湿敷；
3.加强巡回，严密观察，确保输液通
畅；对老年、小儿等患者加强固定；
4.严格遵守封管原则，掌握正确的封
管液的浓度剂量；
输液反应
·安慰患者；
1.操作前要洗手；
·停止该瓶输液，更换输液瓶及输液皮条；
2.选择柔软、质地好的输液皮条；
认真检查输液器、注射器等用物的
生产日期、有效期，包装袋无漏
气，输液瓶无裂痕、无霉菌等絮状物；
·重者给予吸氧；
3.认真检查药品有效期、质量；
·对症处理，如高热者给予物理降温；
4.彻底消毒穿刺部位；
·将输液瓶和输液皮条送至化验间作细菌培养；
5.输入化学药物时应选择较粗大
的静脉；以确保足够的血液稀释；
·遵医嘱处理；
6.掌握药物配禁忌
7.加强巡回，严密观察，确保输液
通畅；对老年、小儿等患者加强固定；
急性肺水肿
·立即通知医生，同时安慰患者双下肢下垂端坐位；
1.输液前，一定要将输液器内空气
排尽，针头和针管应接牢；
·迅速给予经酒精(30%-50%)湿化的氧气吸入；
2.加强巡回，严密观察，确保输液
通畅；对老年、小儿等患者加强固定；
·积极配合医生给予强心利尿，扩血管，镇静等治疗，同时注意观察患者的颜面、面色、心率、心律、血压、尿量、神志变化；
鼻饲
腹泻
·对症处理，遵嘱用药
1.鼻饲液每日现配现用；
胃潴留
·暂停鼻饲
1.鼻饲灌注前床头抬高30～45°；
鼻饲后30min内避免吸痰以免引起
误吸；
2.必要时遵医嘱监测胃潴留，当胃
潴留≥ml时应暂停鼻饲；当胃
潴留≤ml，且无消化道出血时
，方可循序渐进逐渐加量直至正常量；
高血糖症
·监测患者血糖变化
1.监测患者血糖变化
恶心、呕吐
·对症处理，注意体位；
1.鼻饲液每日现配现用；
2.鼻饲灌注前床头抬高30～45°
；鼻饲后30min内避免吸痰以免
引起误吸；
·必要时停止鼻饲；
3.鼻饲液温度适宜，在37-40℃；
鼻饲前先注入20ml温开水，使胃肠
功能适应后再给予正常鼻饲液；
鼻饲后注入20ml温开水冲洗；
误吸
·若患者出现呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低；
1.鼻饲灌注前床头抬高30～45°；
鼻饲后30min内避免吸痰以免引
起误吸；
2.必要时遵医嘱监测胃潴留，
当胃潴留≥ml时应暂停鼻
饲；当胃潴留≤ml，且无
消化道出血时，方可循序渐进
逐渐加量直至正常量；
·必要时备有吸引装置，吸除气道内容物，并抽吸胃液，防止进一步返流造成严重后果；
3.鼻饲液温度适宜，在37-40℃；
鼻饲前先注入20ml温开水，使胃
肠功能适应后再给予正常鼻饲液；
鼻饲后注入20ml温开水冲洗；
4.尽量避免夜间鼻饲；
专科护理操作并发症、处理措施及预防措施
内容
并发症
处理措施
预防措施
除颤
心律失常
·一般无需处理，或根据医嘱应用抗心律失常药。
1.除颤前确定除颤部位无潮湿、
无敷料。如有置入性起搏器，避
开起搏器至少10cm；
2.移除患者身上的金属物品，
如项链等；
心脏骤停
·立即给予CPR；遵医嘱用药；
1.充分评估病患状况
皮肤灼伤
·保护皮肤，对症处理；
1.注意保护患者皮肤
CPR
胸骨骨折、血气胸
·按压用力要适度；
1.患者仰卧硬板床或平地，软床
可垫心脏按压板一块，去枕；
2.胸外心脏按压时，按压部位要
准确；按压用力要适度；
胃胀气
·人工呼吸时送气量不宜过大；
1.吹气量适中
吸痰
缺氧、窒息
·吸痰前提高氧流量至6L/min；
1.选择粗细适宜的吸痰管，吸引
负压控制在40-53.3kpa。动作宜
轻巧，吸痰时间每次15s；如痰
液较多，需要再次吸引，应间隔
3-5分钟；
·使用呼吸机者，吸痰前吸纯氧2min；
·吸痰时间每次15s；
2.吸痰过程中，及时观察呼吸
频率的改变（必要时监测SPO2）
，吸出物的性状、量、色等；
·吸痰过程中，注意观察患者的面色，如患者有心率下降、紫绀等症状时，立即停止吸痰，休息后再吸；
粘膜损伤
·动作宜轻巧；
1.动作轻柔
·吸痰时间每次15s；
·及时观察痰液的色、质、量；
感染
·严格遵守无菌技术操作；
1.严格执行无菌操作，每日更换
终末冲洗罐；
·吸痰时一人一处一管；
2.吸痰时一人一处一管；
·终末冲洗罐每日更换；
TPN
感染
·检查每种药品的有效期及存放条件，无菌概念强，做到现用现配，防止配伍禁忌；
1.护士耐心解释肠外营养的必
要性和可能产生的并发症，得
到患者和家属的理解、配合；
2.配置TNN容液时严格执行无菌操
作原则；
3.已配置好的溶液应放置在4℃
以下保存，并在24小时内用完
4.长期TPN者需定期检查肝肾功能
等实验室指标，防止发生肝酶谱
异常、肝脂肪变性和淤胆等；
代谢性并发症，例如：腹泻、低血糖性休克、高脂血症、高血糖性昏迷、肝胆系统损害等
·一次性排气成功，个体化调节滴速，做好记录，每次给药前后均用生理盐水冲洗皮条；定期检查各项实验室指标，掌握患者动态病情，及时与医生沟通；
1.护士耐心解释肠外营养的必要
性和可能产生的并发症，得到患者和家属的理解、配合；
2.维持水电解质平衡，对已有电
解质紊乱者应先予纠正再予TNN容液；
3.控制输液速度，葡萄糖
的输入速度应小于5mg/(Kg·min)；
4.输液速度控制匀速，停用时应
逐渐减量，防止骤停引发低血糖反应；
5.根据病情及时调整输液配方和输
注速度；
6.长期TPN者需定期检查肝肾功
能等实验室指标，防止发生肝酶谱
异常、肝脂肪变性和淤胆等；
脑室外引流
感染
·严格执行无菌操作；
1.严格执行无菌操作，保持整个引
流装置及管道的清洁和无菌，不能
任意拆卸皮管及在引流管上任意穿刺；
·监测体温变化；
2.检测体温变化
·遵医嘱给予抗感染治疗和营养支持治疗；
·如确诊为逆行感染，应予拔管。
3.观察引流液的色、质、量，如有
异常，及时通知医师。注意引流速
度，切忌过速、过多。
引流过度引起的低颅压
·注意观察患者有无低颅压的症状；
1.注意观察患者有无低颅压的症状
·给予患者去枕平卧位或头低足高位；
2.遵医嘱调整引流管高度，控制引
流量
·遵医嘱调整引流管高度，控制引流量。
硬膜下血肿、脑疝
·密切观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、GCS评分及肢体活动等的变化，如有异常，及时通知医师；备齐一切抢救用品；
1.密切观察意识、瞳孔、脉搏、
呼吸、血压、GCS评分及肢体活动
等的变化
·做好急诊手术准备工作。
胸腔闭式引流
胸管脱落
·引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理
1.半卧卧位，保持水封瓶液面应
低于引流管胸腔出口平面60cm，
保持引流瓶直立，防止倾倒
·引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。；
2.床旁引流瓶一侧备两把卵圆钳
导管阻塞
·定时挤压引流管，30～60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞
1.评估胸腔引流是否通畅，嘱
患者咳嗽或深呼吸，以观察水柱波动情况
·密切观察水柱波动及患者有无胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状
2.每30~60min挤压胸管，夹闭
胸管下段，两手同时挤压引流管
然后打开止血钳，使引流液流出
·通知医生及时进行相应处理
腹膜透析换液
腹透相关性腹膜炎
·根据医嘱留取腹透液标本，进行细菌培养。
1.操作区域每日进行空气紫外
线消毒，使用消毒液擦拭地面及桌面。
·使用腹透液进行腹腔冲洗。
2.操作时关闭门窗，远离风扇或
空调出风口。
·根据医嘱进行腹腔内或静脉使用抗生素。
3.操作时严格执行无菌操作，避
免污染无菌区域。
·观察用药效果：腹透液常规、腹透液是否转清、临床症状有无改善。
4.注意观察透出液的颜色、是否
浑浊以及是否有纤维蛋白，有异常
及时处理。
5.定期做好出口处护理，预防出口
处及隧道炎的发生。
出入液不畅
·检查管路有无扭曲、折压，开关是否打开。
1.多食用新鲜蔬菜及水果，保持
大便通畅，预防便秘及腹泻。
·变换体位，观察引流状况有无改善。
2.挤压管路或透析液袋
·挤压管路或透析液袋。
·使用生理盐水进行正压冲管。
3.准确记录引流量
·如有纤维蛋白引出，则根据医嘱使用肝素或尿激酶封管。
皮肤牵引
感染
·协助抬臀，翻身拍背，鼓励咳嗽排痰；
1.协助抬臀，翻身拍背，鼓励咳
嗽排痰
2.加强营养
压疮
·加强抬臀，翻身，保持床单位清洁，平整，干燥；
1.选择合适的皮牵套（上至大
腿中下段，下至踝关节上一寸）
，松紧适宜；
2.足跟处垫软枕，足底处垫小枕
，防压疮；
3.定时观察患肢肢端血运，五
趾活动，感觉，局部皮肤有否压疮；
肌肉萎缩，垂足
·指导进行静止性肌肉舒缩运动；
1.选择合适的皮牵套（上至大
腿中下段，下至踝关节上一寸）
，松紧适宜；
2.足跟处垫软枕，足底处垫小枕，
防垂足；
·进行主动，被动肢体功能锻炼；指导进行踝泵运动；
3.保持有效牵引，牵引绳与被牵
引肢体的长轴一致；
4.不可随意加减牵引重量，不可
随意改变体位；
骨牵引
感染
·严格遵守无菌技术操作，保持针眼处清洁，血痂不可随意剥落；
1.协助抬臀，翻身拍背，鼓励咳
嗽排痰
·协助抬臀，翻身拍背，鼓励咳嗽排痰；
2.加强营养
压疮
·加强抬臀，翻身，保持床单位清洁，平整，干燥；
1.选择合适的皮牵套（上至大腿
中下段，下至踝关节上一寸），
松紧适宜；
2.足跟处垫软枕，足底处垫小枕
，防压疮；
3.观察患肢肢端血运，五趾活动
，感觉，局部皮肤有否压疮；
肌肉萎缩，垂足，关节僵硬
·指导进行静止性肌肉舒缩运动；
1.选择合适的皮牵套（上至大腿
中下段，下至踝关节上一寸），
松紧适宜；
2.足跟处垫软枕，足底处垫小
枕，防垂足；
·进行主动，被动肢体功能锻炼；指导进行踝泵运动
3.保持有效牵引，牵引绳与被牵
引肢体的长轴一致；
4.不可随意加减牵引重量，不
可随意改变体位；
呼吸异常
·颅骨牵引患者一旦牵引弓脱落，双手固定头部，稍用力向头顶方向牵拉；
1.注意呼吸情况
·注意呼吸情况，立即通知医生处理，安慰患者及家属；
2.需纵向移动时须有专人牵引，
方可移动病人
·需纵向移动时须有专人牵引，方可移动病人
血运观察
动静脉危象
·动脉危象时予以去除手枕，减少局部保暖，加强室温的增高，加盖毛毯。
1.严密观察病患反应
·静脉危象时予以抬高手枕，高于心脏30cm水平，促进静脉回流，遵医嘱予指端小切口放血实验，
出血倾向
·注意抗凝解痉药物用药后不良反应的观察，如牙龈出血，针眼出血等。
1.注意观察患指（肢）渗血
情况。
2.观察肢端色泽，温度，末梢
循环，肿胀程度。
·指端小切口放血实验注意出血量的统计。
3.卧床休息一周，体位以舒适
不压迫患肢为宜，伤侧肢体垫
枕抬高，稍高于心脏水平。
4.禁止使用血管收缩剂，如
麻黄碱，肾上腺素等。
PICC更换敷贴
导管堵塞
·用0ū/ml的尿激酶进行导管再通。
1.采用脉冲式冲管法，运用正
确的封管技术；
2.输液结束时、输注脂肪乳剂
或血制品后一定要立即用20ml生理盐水用脉冲式方式冲洗导管；
3.不可用重力输液方法取代脉
冲式冲洗导管。
感染
·严格执行无菌操作技术料，必要时局部应用抗生素。
1.穿刺前根据患者的静脉血管
情况，合理选择血管；穿刺
过程中避免使用带有滑石粉的
手套直接接触导管；
·指导患者按时维护，敷料污染及时更换
2.严格无菌操作，选用10×12cm
的透明敷贴；
·根据患者的皮肤情况选择合适的敷料
3.使用≥3根棉签进行消毒，
消毒范围大于敷贴面积，待干后
才能贴上敷贴；
·必要时局部应用抗生素。
4.观察穿刺点有无红肿、渗液、
敷贴有无皱褶脱落，如发现及时更换；
静脉炎
·以机械性静脉炎常见。
1.穿刺前根据患者的静脉血管
情况，合理选择血管
2.注意药物的配伍禁忌；
·患者抬高患肢，给予湿热敷，每天4次，每次20分钟，同时外涂喜疗妥软膏。
3.观察穿刺点有无红肿、渗液、
敷贴有无皱褶脱落，如发现及时更换；
膀胱冲洗
疼痛
·调整导尿管位置；
1.观察患者情况，注意患者主诉
·减慢冲洗液滴速；
·遵医嘱使用解痉镇痛剂；
血块堵塞
·经常观察冲洗液的颜色；
1.经常观察冲洗液的颜色
·加快冲洗液滴速；
·挤压膀胱冲洗皮条；
·通知医生空针抽吸；
2.冲洗过程中注意观察引流管
是否通畅。
·更换导尿管；
逆行感染
·严格遵守无菌技术操作；
1.严格遵守无菌技术操作
·做到一人一副冲洗皮条；
2.做到一人一副冲洗皮条
·遵医嘱使用药物；
产科外阴消毒
感染
·严格遵守无菌技术操作；
1.严格遵守无菌技术操作；
·每日更换纱球罐和冲洗罐；
2.每日更换纱球罐和冲洗罐；
·注意保暖；
3.注意保暖；
·擦洗会阴和肛门的纱球严格区分；
4.擦洗会阴和肛门的纱球严格区分；
·擦洗时间5分半钟；
5.擦洗时间5分半钟；
·正确钳夹皂球
6.正确钳夹皂球
·严格按照顺序进行擦洗
7.严格按照顺序进行擦洗
粘膜损伤
·动作轻柔；
1.动作轻柔；
·卵圆钳使用时注意用纱球包裹住卵圆钳头，不直接将卵圆钳接触产妇皮肤；
2.卵圆钳使用时注意用纱球包
裹住卵圆钳头，不直接将卵圆钳
接触产妇皮肤；
T管护理
T管脱落
·用无菌纱布覆盖伤口，通知医生，不可回插。
1.保持T管引流通畅，用别针妥
善固定，长度适宜，防止牵拉脱出。
T管堵塞
·定时检查T管是否通畅，对于胆汁浑浊，泥砂性结石，应用生理盐水冲洗；发现T管阻塞，应及时报告医生，查找原因，并做相应处理。
1.防止引流管扭曲、受压，
引流袋低于出口处。
2.观察有无腹胀、黄疸，食欲
和大便颜色的变化。了解引流管
的通畅情况。
胆道逆行感染
·对症处理
1.防止引流管扭曲、受压，引流袋
低于切口30cm以上。
2.更换引流袋应无菌操作，防止
逆行感染，每周更换一次。
胆漏
·观察有无发热、腹痛，观察腹腔引流管有无胆汁引出，若有则提示胆漏可能，应立即报告医生。
1.注意观察患者的生命体征和
腹部体征，如有发热、腹痛、反
射性腹肌紧张，提示有感染或
胆汁渗漏可能，及时与医师联系。
胃肠减压
坠积性肺炎
·定时翻身、拍背、肩颈部按摩，雾化吸入bid
1.根据病情、年龄选择合适的胃管
，有食管静脉曲张或食管梗阻的
患者不宜插胃管
对咽喉刺激强烈，易造成恶心，咽部疼痛
·口腔护理bid，涂以甘油等润唇剂
1.如插胃管过程中发生咳嗽、
呼吸困难、发绀等现象应立即
拔出，休息片刻后再重插。
2.胃肠减压期间，注意口腔卫生，
每日做好口腔护理。
胃管脱落
·通知医生，及时处理
1.妥善固定胃管，防止脱落。
胃管堵塞
·定时检查胃管是否通畅。如胃管堵塞，用生理盐水冲洗，量出为入，反复多次冲洗直至通畅。若是胃手术后要慎重，必须在主管床位医生指导下进行，量要少，压力要低，防止冲破吻合口及出血。
1.定期挤压胃管，鼻饲时前后用
温开水冲洗胃管。
营养缺乏
·遵医嘱充分静脉补液
1.同医生、营养师共同制定饮食
湿敷
皮肤过敏
·立即停止湿敷，通知医生，根据医嘱改用其他溶液湿敷
1.严格执行无菌操作原则，预防
交叉感染。
·暂停湿敷，根据医嘱使用乳膏外用
2.保持床单位的清洁、干燥，
湿敷时使用防潮垫或支被架，
防止药液污染被褥。
皮肤干燥
·暂停湿敷，根据医嘱使用乳膏外用
1.保持敷料有效的湿度，以其
不滴水为宜。
2.保持创面清洁。湿敷前先清洗
创面上的脓液或渗液，夏天每2-3h
更换一次敷料，冬天可适当延长。
渗液较多时，可缩短更换敷料的时间
，每1-2h更换一次。
54.患者用药、输血、治疗、标本采集、深静脉置管、围术期管理等重点环节有紧急意外情况应急处置预案，相关岗位护理人员对紧急意外情况处置预案知晓（5.4.2.1.C.2）
答：见《应急预案及管理流程》
P24：发生药物不良反应的处理流程
P23：输血反应的处理流程
P58：采血操作流程
P78：静脉用药流程
P79：口服药给药流程
P83：标本采集应急预案
P85：围手术期处置流程
二、围手术期术中处理流程
三、围手术期术后处置流程
55.每年开展法律法规全员教育，持续改进有成效，员工均知晓与岗位有关的法律法规知识（6.1.2.1.A.1）
答：见《医院管理篇》P页护理教育管理制度
医院人力资源部和护理部及部门岗前培训，内容包含职业道德教育，法律法规，安全保卫，规范标准，消防，消毒隔离，各班次岗位职责等。
每年护理人员“三基三严”培训内容中的基本理论，基本知识包括：
1）护理常规
2）医院规章制度，护理管理制度，护理人员岗位职责
3）护士条例等法律法规知识
4）临床护理业务相关知识等
三基三严培训与考核采用二级管理体系，即护理部和部门两级。护理部每月组织培训及考核，部门按照护理教研室年初计划进行培训及考核。每位护士每年必须参加一次护理教研室组织的理论及操作考核，对于考核不达标者，当年不能评优，连续二年不达标影响个人绩效考核和晋升。
三基三严培训及考核对象：所有在职护理人员（当年退休者除外）。长病假者，上班第一个月必须参加当月理论，操作考试，缺考者视为不及格。
56.医院“三重一大”事项（6.2.1.2.A.1）
答：见《医院管理篇》P37页关于“三重一大”制度的实施办法
1.事项范围
“三重一大”医院的重大事项决策；重要干部任免和重要人事安排；重要项目安排；大额度资金的使用。
2.程序要求
凡属职责范围内的“三重一大事项”，都须集体讨论决定，保证决策过程的科学民主和结果的公正合理。班子成员尤其是主要负责人应带头执行民主集中制，保证权力正确行使，自觉接受监督。主要分为酝酿决策，集体决策及执行决策三个阶段。
3.监督检查
班子成员应根据分工及时报告执行情况，由纪检，监察，审计等监督部门各司其职，监督执行情况，党委办公室建立督查制度，负责跟踪决策执行情况，未经领导班子决策的“三重一大”事项，应有纪检，审查，审计等部门人员及时向院党委或上级党委，纪检部门报告，及时整改。必要时追究相关责任。方式有责任检查，戒勉谈话，通报批评，免责，责令辞职，给予党纪政纪处分，移送司法机关等。
57.有职业安全防护的培训并建立员工的个人健康档案，相关人员知晓职业暴露的应急预案、处置流程，并落实（6.3.4.1.C.3）
答：见《医院管理篇》P页员工保健服务条例
见《医院制度汇编之患者服务篇》P页血源性病原体的职业暴露管理制度
见护理部应急预案及管理流程（11号本）华山-NUR-SD-25P40护士意外针刺伤（锐气，利器损伤）处理和报告流程
1.员工保健服务内容：
1）医院防保科每年组织和落实全院职工健康体检，女职工妇科体检工作，并做好体检结果统计，跟踪及总结。
2）传染病预防，如HIV，HBV暴露后的处理
3）放射预防
2.职业暴露的培训
院感科对存在职业暴露危险的所有员工提供教育与培训，包括暴露于血源性病原体的危险，暴露的意义，预防的方法，乙肝疫苗的接种，发生职业暴露的报告程序，暴露后的评估及治疗程序。
3.职业暴露后的处理：
1）肥皂液和流水清洗污染的皮肤，生理盐水冲洗黏膜
2）有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流水冲洗，禁止进行伤口的局部按压。
3）局部处理后应到急诊科进一步就诊处理，包括针对性免疫和追踪观察，为职业暴露的员工提供评估和治疗应注意A：评估及治疗必须及时，发生艾滋病毒职业暴露后，对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。B：提供免费服务，由医院提供资金。C：保守秘密，包括员工及感染源。
4）当事者24小时内，填写“针刺伤”报告单，患者和工作人员的血液化验报告附在意外事故报告单上存档。医院总值班，总值班护士长汇报。
5）防保科对事故情况进行详细登记和保存，并做好追踪观察工作。
6）防保科和院感管理科审阅有关职业暴露资料，总结原因，提出有效的预防和控制方法
58.员工知晓文明行医规范要求，并执行（6.8.1.2.C.2）
答：见护理管理制度华山-NUR-MG-07P16护士行为规范
1）护士仪表
仪表应简约，端庄文雅，可淡妆上岗，给人以亲切，整洁，文明的形象
穿着各岗位制定制服，保持整洁，平整，按护理部要求做好鞋袜，指甲，头发，饰品的配置
2）护士谈吐
与人交谈保持稳定情绪和平静心态，做到自然大方，做到十声九字
十声：问候声，欢迎声，请托声，致谢声，应答声，称赞声，祝贺声，道歉声，送别声
九字：您好，欢迎，谢谢，对不起
3）相关礼仪
准确，礼貌，快速“响三声之内接通”，“您好，这里是**病房，请讲---”
接待患者礼仪：主动热情接待，详细讲解相关知识，耐心细致解释患者疑问，尽可能满足患者需要，医院看到亲切的面容，听到和蔼的语言，感到家庭般的温暖
4）组织纪律
护士有义务保证工作区域的干净整洁，无生活用品，上班期间不在工作区域吃饭，吃零食。不论上班与否，均不得在上班区域进行手机和电脑的娱乐活动，收集接电话和短信应回避患者，做到长话短说，不影响工作，注意患者隐私保护。护士不得帮医生保管值班手机。
59.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度，临床及医技科室使用部门与医学装备管理部门人员知晓上述要求（6.10.3.1.C.4）
答：见《医院管理篇》P页医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度
1目的
制度规定了临床医疗设备安全使用的工作程序，操作规范和注意事项。提出了进行安全控制与风险管理的若干要求，以确保医疗设备应用的安全，有效，避免由于设备使用不当对操作人员或患者造成的危害。
2工作制度及程序
1）医院医疗器械医院管理人员，医护人员，医学工程人员组成。建立相关组织机构，应对重点在用医疗器械进行风险安全分析，评估，控制，定期检测和建档，以保证医疗设备应用的安全，有效
2）从事医疗器械相关工作人员，应具备相应的专业学历，技术职称，医院对技术人员及医学工程技术人员建立培训，考核制度。组织开展新产品，新技术应用前规范化培训，开展使用过程中的质量控制，操作规程等相关培训，建立培训档案，定期检查评价。
3）操作人员在首次使用设备前必须认真学习操作规程（大型设备操作人员应持有专业上岗证上岗），严格按照操作规程执行，并按要求做好相关保养，清洁和记录，对产品的禁忌症，注意事项及存放环境要求应严格遵守，需要向患者告知的事项应如实告知，一次性医疗器械不得重复使用，可重复使用的医疗器械，应严格按要求清洗，消毒或者灭菌，并进行效果监测。
4）设备管理部门应做好安全风险因素评估分析，制定相应措施，对生命支持的医疗器械应定期巡检，根据反馈情况，及时整改。
5）科室应配备专（兼）人承担安全事件的监测工作，收集，建立并保存医疗器械安全事件监测记录，发生的安全事件进行初步评价并及时报告相关职能部门。
6）医院主管职能部门应按规定及时上报卫生行政部门和相应监管部门，事故未查明原因前，对安全事件的该批同规格型号库存产品暂缓使用，开展调查工作，对相关产品进行封存登记，等候上级主管部门处置。
7）对配合安全事件监测，分析，调查及报告的工作中表现优异的科室及个人进行奖励。
60.医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序（6.10.5.3.C.3）
答：见《医院管理篇》P页故障设备紧急替代制度
1.目的
当发生重大突发事件时，装备科能确保全院医疗器械的及时供给，医院医，教，研工作顺利开展
2.工作程序
1）应急小组采购员应保持与供应商的联系畅通；应急小组维修员应保持与医疗设备维修方，维修工程师的联系畅通。
2）发生突发事件，可联系供应商及时供给或联系外院寻求相关材料支援。
3）当发生重大急救设备故障，相关设备维修工程师在1小时内到达现场并做相应处置。
4）我院在中心ICU设立设备应急中心，配备呼吸机，监护仪，除颤仪等各类急救设备的备用机，维修工程师每月对所有备用机进行一次维修保养，确保正常使用。
5）如突发急救需要使用急救设备备用机，临床可第一时间呼叫“呼吸机中心”由其进行调拨使用，确保临场使用需要。
6）院内设备无法进行急救工作时，应上报上级领导，联系外院寻求设备支援，保证临场使用。
7）为保证突发事件时各部门协调，及时，有效的完成工作，医院每年进行一次物资供应的模拟应急演习。
二、特殊科室
1.门诊医护人员熟悉相关制度、岗位职责、突发事件相关应急处理程序（2.1.3.2.C.2)；
2.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程，相关人员知晓上述制度与流程(4.6.2.1.C.3)
3.有急诊手术管理的相关制度与流程并培训，相关人员知晓上述制度和流程（4.6.2.2.C.2）
4.日间手术相关人员知晓日间手术的制度与目录（4.6.6.1.C.4）；
5.护理人员知晓手术室各工作区域功能及要求并有效执行（5.5.1.1.C.3）
6.急诊人员知晓急诊相关制度、岗位职责、服务流程与规范（4.8.6.1.C.2)；
7.中医科人员知晓中医相关制度、岗位职责、专科常规（4.11.2.1.C.3）
8.有康复治疗诊疗标准、训练流程与记录规范，相关人员知晓上述规范和流程并落实到位（4.12.2.2.C.5）
9.有定期康复治疗与训练效果评定、无效中止康复训练的标准与程序，相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实（4.12.3.1.C.4）
10.介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程，科室和人员知晓协作职能和工作流程（4.21.1.1.C.4）
11.有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责，各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循（4.21.3.2.C.3）
12.血液透析室有岗位职责，相关人员知晓其履职要求(4.22.2.1.C.2)
13.供应室工作人员知晓供应室的分区与履职要求（5.5.2.1.C.3）
14.新生医院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程合理，相关人员知晓流程并能够正确操作（5.5.3.1.C.4）
15.有新生儿病室工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范，护理人员能落实（5.5.3.3.C.1）
16.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训，护理人员知晓上述相关要求（5.5.3.3.C.3）
三、患者
1.持续改进有成效，患者对就医环境和就医过程满意（2.1.1.1.A.1）
2.患者或近亲家属能知晓出院后医疗、护理和康复措施（2.3.4.1.C.3)；
3.持续改进有成效，患者隐私保护落实到位（2.5.3.1.A.1）
4.患方对医务人员的告知情况能理解并在病历中体现（2.5.1.1.C.3)；
5.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育（2.7.4.1.C.4)；
6.患者送达手术室前已完成手术部位标识（3.3.1.1.C.4)；
7.患者知晓用药健康教育（3.5.2.1.C.6)；
8.对住院患者进行跌倒、坠床风险告知及防范措施（3.7.1.1.C.3)；
9.鼓励患者主动参与医疗安全管理（3.10.1.1.C.1)；
10.为患者提供心理与健康指导服务及出院指导（5.3.2.1.C.2)。
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